郭珊成，羅 劍，陳惠貞 (解放軍第422醫(yī)院骨科，廣東 湛江 524005)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有老年化、不穩(wěn)定性、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，所以治療該類骨折具有一定挑戰(zhàn)性。對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療在臨床上已達(dá)成共識(shí)［1］，而傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)具有操作復(fù)雜、剝離范圍大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。我院自2010年6月至2013年6月采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)微創(chuàng)內(nèi)固定治療39例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組患者39例，其中男23例，女16例，年齡70～91歲，平均75.6歲。左側(cè)19例，右側(cè)20例。致傷原因:摔傷28例，交通傷6例，重物砸傷4例，其他1例。按Evans-Jenson分類，Ⅰ:10例，ⅡA:11例，ⅡB:11例，Ⅲ:7例。8例合并心血管疾病，4例合并糖尿病，11例合并慢性支氣管炎并肺氣腫，1例合并腦血管意外伴偏癱。股骨近端骨小梁類型指數(shù):Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)6例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d。

1.2 治療方法

腰硬聯(lián)合麻醉后患者仰臥，內(nèi)收內(nèi)旋(外旋)牽引閉合復(fù)位，復(fù)位成功后，在大轉(zhuǎn)子頂端向上做3～5 cm的切口，大轉(zhuǎn)子頂端稍偏內(nèi)側(cè)插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓器擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口，將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上的髓內(nèi)釘主釘推入股骨近端髓腔。經(jīng)瞄準(zhǔn)器近端鎖孔引導(dǎo)向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，并用C臂X線機(jī)檢測正側(cè)位下導(dǎo)針位置，測量深度，用空心鉆頭于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，在瞄準(zhǔn)器的保護(hù)下打入股骨頸內(nèi)的螺旋刀片，再次用C臂X線機(jī)透視檢查螺旋刀片位置恰當(dāng)后，將螺旋刀片鎖死，然后再打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，最后安裝髓內(nèi)釘主釘釘帽。術(shù)后第1天行股四頭肌訓(xùn)練，第3天開始CPM訓(xùn)練。骨質(zhì)疏松患者術(shù)后繼續(xù)予以抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后根據(jù)骨折穩(wěn)定性檢查，平均15 d開始扶拐下地行走。每月復(fù)查X線隨訪骨折愈合情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間35～95 min，平均58 min，出血量50～150 mL，平均90 mL，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后切口均一期愈合，住院時(shí)間12～21 d，平均14 d，住院期間無感染、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。39例患者中36例獲門診隨訪，隨訪時(shí)間6～14個(gè)月。隨訪期間無內(nèi)固定失效、防旋螺釘?shù)那谐龌虼┏龉晒穷^、應(yīng)力性股骨干骨折、防旋螺釘退釘、感染、肢體短縮、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死跡象等并發(fā)癥。36例患者術(shù)后9～24周骨折愈合，平均15周。術(shù)后采用Harris功能評(píng)分，總分100分:疼痛占44分，功能使用占47分，活動(dòng)范圍占5分，畸形占4分;90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，低于70分為差。本組獲得隨訪的36例病患中優(yōu)19例，良14例，優(yōu)良率為91.7%。典型病例見圖1。

圖1 典型病例

3 討論

老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折(Evans-JensonⅡA、ⅡB、Ⅲ)的治療一直存在爭議，其治療方法有保守治療和手術(shù)治療。保守治療常采用臥床牽引等方法，但長期臥床容易導(dǎo)致墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥，并且容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、肢體短縮等畸形，病死率及致殘率較高［2-4］。目前手術(shù)治療方法有髓外固定(DHS、鎖定鋼板、DCS等)和髓內(nèi)固定(重建帶鎖髓內(nèi)釘、Gamma釘、PFN、PFNA等)。髓外固定以DHS為代表，固定可靠，并具有較好的滑動(dòng)和加壓作用，兼具靜動(dòng)加壓作用，經(jīng)過長時(shí)間的臨床應(yīng)用，治療效果較好［5］。其缺點(diǎn)是手術(shù)的切口大，手術(shù)區(qū)暴露較廣泛，對(duì)骨折斷端的血運(yùn)破壞較多，不利于骨折愈合。為避免螺釘切出、斷裂及繼發(fā)髖內(nèi)翻，術(shù)后絕大部分患者不能早期下地，需要較長時(shí)間臥床，這對(duì)于老年骨折患者來說是不利的。

隨著對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折的深入認(rèn)識(shí)和新的更為合理的內(nèi)固定材料的出現(xiàn)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為普遍共識(shí)和主流方向。尤其對(duì)于不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，股骨近端后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性破壞，使股骨矩不能承擔(dān)壓應(yīng)力時(shí)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)是一種比較好的治療選擇［6］。PFNA是OA在PFN的基礎(chǔ)上改進(jìn)生產(chǎn)的髓內(nèi)固定裝置，2005年開始在亞洲得到應(yīng)用，目前已成為臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流器械。PFNA設(shè)計(jì)更符合解剖學(xué)和生物力學(xué)，6°外展角設(shè)計(jì)便于操作，螺旋刀片單片設(shè)計(jì)，直接擊入，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高，通過打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。本組患者平均術(shù)后15 d開始扶拐下地行走，無1例出現(xiàn)防旋刀片切出或穿出股骨頭。PFNA防旋刀片單片置入簡單快捷，通過自動(dòng)鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)。PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)基本上是半閉合操作，出血量少，不需要?jiǎng)冸x暴露骨折斷端，減少了骨折部位軟組織的損傷，符合微創(chuàng)治療的原則［7］。

我們的體會(huì)是:①良好的體位是手術(shù)順利完成的前提。②良好的復(fù)位是手術(shù)成功的根基。③入釘點(diǎn)應(yīng)從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)、后側(cè)進(jìn)入，術(shù)中常見的錯(cuò)誤為入針點(diǎn)偏外或偏前，如果入針點(diǎn)偏轉(zhuǎn)子定點(diǎn)外側(cè)，易使導(dǎo)針穿透股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，特別是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎時(shí)導(dǎo)針更容易滑向內(nèi)側(cè)而致插出髓腔外;入針點(diǎn)偏前，易使主釘偏前甚至穿透股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。④開口時(shí)高轉(zhuǎn)速、慢推進(jìn)，避免骨折塊因鉆頭快速推進(jìn)而分離。⑤正位片透視下防旋刀片最好位于股骨頸中下1/3處，釘頭距股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下5～10 mm處。此區(qū)域?yàn)閴毫切×海瑸槌兄貐^(qū)，刀片切出風(fēng)險(xiǎn)小。⑥對(duì)于粉碎性骨折，不特別要求骨折塊的解剖復(fù)位，恢復(fù)力線即可。

［1］宋世鋒，姚倫龍，張熙民，等.高齡患者髖部骨折的治療(附149例分析)［J］.中國矯形外科雜志，2002，9(7):633 －635.

［2］Charles AR，David PG，Kaye EW.Fracture in adults［M］.4th.New York:Lippincott-Raven Publishers，1996:1714 －1738.

［3］Little NJ，Verma V，F(xiàn)emando C，et al.A prospective trial comparing the Holland nail with the dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures of the hip［J］.J Bone Joint Surg Br，2008，90(8):1073 －1078.

［4］Kazemian GH，Manafi AR，Najafi F，et al.Treatment of intertrochanteric fractures in elderly highrisk patients:dynamic hip screw vs.external fixation［J］.Injury，2014，45(3):568 －572.

［5］Hong JY，Suh SW，Park JH，et al.Comparison of soft-tissue serum markers in stable intertrochanteric fracture:dynamic hip screw versus proximal femoral nail-A preliminary study［J］.Injury，2011，42(2):204 －208.

［6］Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83－A(5):643－650.

［7］Cole PA，Bhandari M.What’s new in orthopaedic trauma［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88(11):2545 －2561.