姚俊紅，陳勁進(jìn)，孫國林，，肖穎彬 (.蚌埠市第一人民醫(yī)院心胸外科，安徽 蚌埠 33000;.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管外科，重慶 400038)

盡管外科技術(shù)進(jìn)步很快，但傳統(tǒng)的主動(dòng)脈弓直視修補(bǔ)仍有顯著的圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率［1-4］，而涉及主動(dòng)脈弓的胸主動(dòng)脈瘤的臨床治療仍是難題。已有報(bào)告的幾個(gè)小樣本雜交手術(shù)為治療提供了新的方向［5-9］。Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤多采用全主動(dòng)脈弓置換加支架象鼻手術(shù)。Inoue等［10］報(bào)告，專門設(shè)計(jì)的多分支支架成功植入17例患者中沒有手術(shù)期死亡和中風(fēng)。我科2008年11月至2010年11月共收治Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤患者40例，其中28例行Bentall手術(shù)和分叉支架植入術(shù)(雜交手術(shù))，12例行Bentall手術(shù)?，F(xiàn)將手術(shù)治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

術(shù)前經(jīng)超聲心動(dòng)圖(UCG)或64排CT掃描檢查確診為Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤40例，1例累及左腎動(dòng)脈。其中男32例，女8例，年齡范圍為25 ～75 歲，平均(43.8 ±14.7)歲。發(fā)病至入院時(shí)間6 h至1周，平均3 d。有1例胸腹夾層動(dòng)脈瘤支架植入5個(gè)月并發(fā)升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。升主動(dòng)脈直徑在5.9～10 cm，平均(6.5±2.2)cm，長6～17 cm。均有重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心室擴(kuò)大，左室舒張期內(nèi)徑在45～78 mm，平均(57.2±11.0)mm，左室射血分?jǐn)?shù)在 21% ～77%，平均(32.9% ±6.4%)。其中合并高血壓24例，馬方綜合征6例，心包積液5例，糖尿病3例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全40例，冠心病1例。突發(fā)心前區(qū)、胸背部、腰腹部劇烈撕裂樣疼痛或脹痛35例，刺激性咳嗽和呼吸困難3例，右上肢疼痛、活動(dòng)受限1例，頭昏、頭痛3例。術(shù)前心功能Ⅱ級33例，Ⅲ級5例，Ⅳ級2例，左動(dòng)脈夾層破入心包5例，心電圖檢查ST段及T波改變21例，左心室增大伴勞損12例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，心房纖顫2例，右束支傳導(dǎo)阻滯3例。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉.胸骨正中切口。在中度低溫(30℃)體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)者12例，采用深低溫(18℃)停循環(huán)者28例。經(jīng)右腋動(dòng)脈，股動(dòng)脈，升主動(dòng)脈插管和右房進(jìn)行體外循環(huán)者分別30、2、8例。轉(zhuǎn)機(jī)降溫降溫至肛溫30℃，阻斷升主動(dòng)脈后，切開主動(dòng)脈根部，左右冠狀動(dòng)脈開口直接灌注冷血心肌停搏液保護(hù)心肌，每20 min灌注1次。先完成主動(dòng)脈瓣置換、夾層累及主動(dòng)脈根部時(shí)，內(nèi)襯滌綸片外墊毛氈片予以連續(xù)縫合加固，人造血管近端吻合及左右冠狀動(dòng)脈移植，當(dāng)病變未累及主動(dòng)脈弓部時(shí)或輕微影響頭臂干時(shí)，人造血管與遠(yuǎn)端主動(dòng)脈吻合。當(dāng)病變累及主動(dòng)脈弓部時(shí)，同時(shí)繼續(xù)降溫至肛溫18～20℃，采用深低溫停循環(huán)(DHCA)，直視下植入三分叉覆膜支架(北京裕恒佳科技有限公司)。人造血管遠(yuǎn)端與主動(dòng)脈弓起始部、支架覆膜吻合。結(jié)束前腔房靜脈管逆行灌注給血排氣。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

患者分為雜交手術(shù)組和Bentall手術(shù)組、死亡組與存活組，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析各組手術(shù)前后肝腎功能、心肌酶、血小板變化。

2 結(jié)果

體外循環(huán)時(shí)間(CPB)為(222.7 ±46.0)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(ACC)為(154.5 ±43.1)min，停循環(huán)時(shí)間為(30.7 ±18.4)min。40例夾層動(dòng)脈瘤患者中治愈出院36例，死亡4例，總死亡率為10%。雜交手術(shù)組2例死于多器官功能衰竭并上消化道出血，其中1例36歲馬凡氏綜合征Bentall手術(shù)后5年并夾層動(dòng)脈瘤停循環(huán)74 min，17 d后死亡;1例66歲停循環(huán)49 min，3 d后死亡。Bentall手術(shù)組2例死亡原因分別有:呼吸功能衰竭1例，低心排綜合征1例。存活患者均無發(fā)生腦缺血、截癱等并發(fā)癥，隨訪均健康生存。

雜交手術(shù)組患者在手術(shù)中植入支架時(shí)間短，并不增加心臟停跳時(shí)間，短時(shí)間停循環(huán)對肝腎功能的影響與Bentall手術(shù)組相似。但停循環(huán)對凝血功能影響大，造成術(shù)后滲血多，需更多的輸血以及輸血費(fèi)用(見表1)。死亡患者與存活患者比較，雖然ACC、CPB時(shí)間沒有顯著性差異，但是死亡患者術(shù)后肝腎功能、心肌酶、血小板損害較存活患者嚴(yán)重，提示應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中肝腎、心臟等臟器的功能保護(hù)，提高生存率(見表2)。

表1 雜交手術(shù)組和Bentall手術(shù)組比較

3 討論

Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤的自然病情兇險(xiǎn)、預(yù)后極差，死亡率極高。由于發(fā)病急，常合并心包填塞、急性左心衰或破裂死亡。因此，對于Standford A型(De-Bakey I、Ⅱ型)夾層動(dòng)脈瘤特別是合并有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，應(yīng)盡早手術(shù)或急診手術(shù)［1］。對于高度懷疑有破裂傾向的亦應(yīng)急診手術(shù)［2］。Standford A型夾層動(dòng)脈瘤病變范圍廣，常常累及主動(dòng)脈瓣和冠狀動(dòng)脈，而且撕裂的內(nèi)膜可影響頭臂干血管的血流，腹腔動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈和腎動(dòng)脈也因開口真假腔的不同而影響血流。由于升主動(dòng)脈瘤的病理改變不同，故手術(shù)方式也不盡相同［3］。如果弓部內(nèi)膜破裂明顯，而且可疑頭臂血管受累，應(yīng)在深低溫停循環(huán)下，探查主動(dòng)脈弓，將堵塞頭臂血管的內(nèi)膜剪去，此類患者施行雜交手術(shù)，在術(shù)中由主動(dòng)脈弓起始部植入血管內(nèi)支架，可以避免主動(dòng)脈弓置換術(shù)。雜交手術(shù)治療主動(dòng)脈弓夾層動(dòng)脈瘤的目的是:①減少主動(dòng)脈弓重建手術(shù)期間的并發(fā)癥和死亡率;②為以前有高危因素不能常規(guī)行主動(dòng)脈弓直視修補(bǔ)的患者，提供替代的外科方法。通過簡化近端重建，應(yīng)用微創(chuàng)雜交技術(shù)替代遠(yuǎn)端修補(bǔ)。希望降低圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率。盡管如此，雜交手術(shù)治療主動(dòng)脈弓夾層動(dòng)脈瘤仍然復(fù)雜，主要取決于動(dòng)脈瘤的范圍。

表2 死亡患者與存活患者比較

本組病例中主動(dòng)脈瓣未受累的，只采用單純升主動(dòng)脈置換術(shù)，而對于馬凡綜合征，多同時(shí)有主動(dòng)脈竇部明顯擴(kuò)大，冠狀動(dòng)脈開口位置多有移位，采用Bentall手術(shù)。近年來對Debakey I型主動(dòng)脈夾層采用降主動(dòng)脈支架，加升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓置換，可明顯減少遠(yuǎn)期二次手術(shù)的機(jī)會(huì)［4-5］。本組累及主動(dòng)脈弓的患者采用雜交技術(shù)，可以有效減少停循環(huán)時(shí)間，ACC時(shí)間與Bentall手術(shù)組相似。對肝腎功能影響與中度低溫體外循環(huán)Bentall手術(shù)組相似。其近期效果肯定。

停循環(huán)對凝血功能影響大，造成術(shù)后滲血多，需更多的輸血。我們的體會(huì)是:①自開胸后應(yīng)用血液回收機(jī)回收滲血，可以明顯減少異體血的應(yīng)用;②采用生物膠涂抹或止血紗布覆蓋后紗布填塞壓迫;③人工血管口徑盡量與主動(dòng)脈匹配，用“三明治”法縫合主動(dòng)脈壁;縫合的針距和邊距要均勻一致，進(jìn)針出針應(yīng)迅速，避免針眼滲血。

體外循環(huán)采取深低溫停循環(huán)可為手術(shù)創(chuàng)造條件，但對腦、脊髓和腎功能影響很大［6-8］。急性腎功能衰竭是導(dǎo)致手術(shù)死亡的重要原因［7］，患者死亡組與存活組比較，患者術(shù)后第1天各項(xiàng)生化指標(biāo)有顯著性差異。雜交技術(shù)可以顯著減少停循環(huán)時(shí)間，大多在30 min內(nèi)完成支架的釋放，術(shù)后存活患者均未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

在手術(shù)中注意保護(hù)肝腎功能，可以明顯提高手術(shù)成功率。本組資料顯示雜交手術(shù)治療Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤安全有效，特別是對于那些范圍巨大的胸動(dòng)脈瘤的高危患者有最大的益處。但因本組資料仍有限，對于應(yīng)用此項(xiàng)新技術(shù)仍需謹(jǐn)慎，需要與傳統(tǒng)的直視外科手術(shù)結(jié)果相比較。在對于較低風(fēng)險(xiǎn)的患者推廣應(yīng)用前，需要更多的雜交手術(shù)以及更長時(shí)間的隨訪結(jié)果。

［1］Sundt TM 3rd，Orszulak TA，Cook DJ，et al.Improving results of open arch replacement［J］.Ann Thorac Surg，2008，86(3):787 －796.

［2］趙松枝，蘇 唏.120例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的臨床診治體會(huì)［J］.中國心血管病研究，2008，6(8):571 －573.

［3］王佳祥，張建卿，權(quán)曉強(qiáng)，等.保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部修復(fù)術(shù)治療主動(dòng)脈根部動(dòng)脈瘤［J］.中國心血管病研究，2006，4:102－103.

［4］Kochi K，Okada K，Watari M，et al.Hybrid endovascular stent grafting for aortic arch aneurysm with aortopulmonary fistula［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2002，123(2):363 －364.

［5］Suzuki T，Shimono T，Kato N，et al.Extended total arch replacement by means of the open stent-grafting method to treat intimal tears after transluminal stent-graft placement for a ruptured acute type B aortic dissection［J］.J Thorac Caudiovasc Surg，2002，123(2):354 － 356.

［6］孫艷霞，劉 梅.先天性主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)的體外循環(huán)管理體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(4):432.

［7］馬勝軍，唐培哲，馬增山，等.急性DeBakey I、Ⅱ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤34例外科治療體會(huì)［J］.北京醫(yī)學(xué)，2009，31(1):23－27.

［8］戴 攀，詹麗英，夏中元.Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)期間多臟器保護(hù)的作用［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2010，4(11):2293 －2294.

［9］Szeto WY，Bavaria JE，Bowen FW，et al.The hybrid total arch repair:Brachiocephalic bypass and concomitant endovascular aortic arch stent graft placement［J］.J Card Surg，2007，22(2):97 － 102.

［10］Inoue K，Hosokawa H，Iwase T，et al.Aortic arch reconstruction by transluminally placed endovascular branched stent graft［J］.Circulation，1999，100(19suppl):II316 － II321.