薛夫營(yíng)

[摘要] 目的 研究輸卵管妊娠應(yīng)用懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡的臨床干預(yù)療效。 方法 臨床組行雙孔懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡實(shí)施開窗取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)，氣腹組行常規(guī)腹腔鏡CO2氣腹下實(shí)施開窗取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)。比照兩組的手術(shù)耗時(shí)、失血量，術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間，并發(fā)癥，評(píng)價(jià)兩組實(shí)施開窗取胚術(shù)患者輸卵管通暢率。 結(jié)果 所有患者手術(shù)順利。臨床組手術(shù)耗時(shí)顯著少于氣腹組。兩組術(shù)后失血量、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間相比無(wú)顯著差異。臨床組術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著低于氣腹組。兩組術(shù)后高熱及皮下氣腫發(fā)生率相比較無(wú)顯著差異。臨床組實(shí)施開窗取胚術(shù)的46例中，25例輸卵管復(fù)暢、21例阻塞，故通暢率54.35%；氣腹組實(shí)施開窗取胚術(shù)的47例中，16例輸卵管復(fù)暢，31例阻塞，故通暢率34.04%，臨床組輸卵管再通率顯著高于氣腹組。 結(jié)論 輸卵管妊娠應(yīng)用懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡療效確切，可顯著降低術(shù)后疼痛率，并且保留輸卵管患者可有效提高其術(shù)后輸卵管通暢率。

[關(guān)鍵詞] 輸卵管妊娠；無(wú)氣腹腹腔鏡；術(shù)后疼痛；輸卵管通暢率

[中圖分類號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）17-36-04

[Abstract] Objective To explore the curative effect of clinical intervention of gasless laparoscopy in the treatment of tubal pregnancies. Methods The clinical group received fenestration of taking embryo or salpingectomy via two-port gasless laparoscopy，and the pneumoperitoneum group received fenestration of taking embryo or salpingectomy via regular laparoscopy under CO2 pneumoperitoneum.Surgery time，amount of bleeding，time of passage of gas，hospitalization time and complications were compared between the two groups，and tubal patency rate of patients receiving fenestration of taking embryo was evaluated in the two groups. Results The surgery was successful in all patients.Surgery time in the clinical group was significantly shorter than that in the pneumoperitoneum group.Postoperative amount of bleeding，time of passage of gas and hospitalization time were not significantly different between the two groups.Incidence of pain in the clinical group was significantly lower than that in the pneumoperitoneum group.Incidences of postoperative fever and subcutaneous emphysema were not significantly different between the two groups. 25 of 46 patients in the clinical group receiving fenestration of taking embryo achieved tubal patency， 21 patients showed tubal obstruction，and the patency rate was 54.35%；16 of 47 patients in the pneumoperitoneum group receiving fenestration of taking embryo achieved tubal patency，31 patients showed tubal obstruction，and the patency rate was 34.04%.Patency rate in the clinical group was significantly higher than that in the pneumoperitoneum group. Conclusion Gasless laparoscopy in the treatment of tubal pregnancies has an exact curative effect of significantly reducing postoperative pain and improving tubal patency rate for patients retaining Fallopian tubes.

[Key words] Tubal pregnancies；Gasless laparoscopy；Postoperative pain；Tubal patency rate

在臨床上，外科手術(shù)始終隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，在進(jìn)行精細(xì)化、微創(chuàng)化的完善，內(nèi)鏡技術(shù)就是外科領(lǐng)域微創(chuàng)化的重要里程碑式的躍進(jìn)[1-3]。而內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于婦外科領(lǐng)域也已經(jīng)非常廣泛，其可極大地降低外科創(chuàng)傷及治療成本，并且患者在術(shù)后恢復(fù)也更迅速，因此獲得了較好的臨床依從性。傳統(tǒng)腹腔鏡手續(xù)需建立二氧化碳（CO2）氣腹[4-6]，具有一定的臨床局限性，因此我院特展開了腹壁懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡的婦科臨床應(yīng)用專項(xiàng)研究，應(yīng)用該技術(shù)治療異位妊娠中的輸卵管妊娠，療效確切，且創(chuàng)傷小、術(shù)后副反應(yīng)及并發(fā)癥低，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究遴選病例樣本均為我院2011年3月～2013年10月確診并收治的輸卵管妊娠患者，合計(jì)174例?；颊吣挲g18～33歲，平均（26.2±3.2）歲。孕次1～6次，平均（2.2±0.4）次。產(chǎn)次1～4次，平均（1.2±0.1）次。按照擬定術(shù)式劃分，93例將輸卵管保留，81例將輸卵管實(shí)施手術(shù)切除。兩組患者其生命體征均穩(wěn)定，排除凝血障礙、失血性休克、肝腎功能不全、心肺功能不全等手術(shù)禁忌證。將所有患者隨機(jī)分為臨床組和氣腹組，每組87例。兩組年齡、孕次、產(chǎn)次擬定術(shù)式等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床組 首先由麻醉醫(yī)生為其實(shí)施氣管插管全麻，待麻醉順利完成后將其擺置頭低臀高截石位，常規(guī)將尿管接入，而后將舉宮器置入。主刀醫(yī)師立于患者病灶側(cè)，實(shí)施1.2cm左右的橫行切口于臍上緣，而后將深度1cm的腔鏡鞘予以開放式置入。而后，鋼針懸吊術(shù)選用位置為下腹正中皮下，實(shí)施皮下穿刺，起點(diǎn)位于恥骨聯(lián)合上方4cm處，出針口則在臍下2cm，而后將腹部皮膚實(shí)施高度10cm左右的懸吊，并且用保護(hù)套將裸露在外的鋼針體覆套。之后，在主刀醫(yī)師對(duì)側(cè)安裝吊臂架，高度與受術(shù)者腰部水平拉齊，并于吊臂架橫臂上固定以卷鏈器，而后一助對(duì)卷簾器進(jìn)行調(diào)節(jié)以提拉腹壁到合適高度（10cm），一切準(zhǔn)備好后開始正式施術(shù)。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用兩孔法，首先在病灶側(cè)下腹部髂前上棘與臍部連線外1/3處的下方1cm處作以長(zhǎng)度約1.5cm～2.0cm的切口，將規(guī)格為2cm的無(wú)氣腹硅膠套置入，而后應(yīng)用腹腔鏡常規(guī)細(xì)致探查腹腔，重點(diǎn)探查盆腔，待鎖定輸卵管妊娠病灶位置、充分評(píng)估病灶情況后，而后操作釋放開關(guān)操作卷鏈器，將懸吊裝置緩緩放下，并且經(jīng)由無(wú)氣腹保護(hù)套把病灶輸卵管自下腹部提出腹腔外實(shí)施手術(shù)。若是患者其腹腔內(nèi)存在積血或粘連，應(yīng)先以吸引器將大部分血液吸凈，充分分離粘連組織，而后再提出病灶輸卵管至腹腔外手術(shù)。其中，46例實(shí)施腹腔外輸卵管開窗取胚術(shù)，應(yīng)用眼科器械施術(shù)，出血點(diǎn)及輸卵管漿膜層、肌層應(yīng)用5-0 prolene線實(shí)施間斷縫合術(shù)；41例實(shí)施輸卵管切除術(shù)，常規(guī)應(yīng)用普外器械施術(shù)。

1.2.2 氣腹組 首先由麻醉醫(yī)生為其實(shí)施氣管插管全麻，待麻醉順利完成后將其擺置Trendelenburg（20°～30°）體位，應(yīng)用臍下緣、左右麥麥克伯尼點(diǎn)點(diǎn)及下腹部三孔操作法，常規(guī)實(shí)施CO2氣腹，氣壓幅度保持在13～14mmHg左右。47例實(shí)施輸卵管開窗取胚術(shù)，將10～20mL經(jīng)稀釋的血管升壓素注入輸卵管系膜內(nèi)，以超聲刀遴選輸卵管膨大處游離緣實(shí)施輸卵管壁縱行切開，將胚胎組織充分清除，而后以5-0 prolene縫線實(shí)施輸卵管連續(xù)縫合。40例實(shí)施輸卵管切除術(shù)，常規(guī)對(duì)其腹腔內(nèi)實(shí)施生理鹽水沖洗，以清除血液、血塊，同時(shí)對(duì)粘連灶實(shí)施分離，之后應(yīng)用高頻電刀將病灶輸卵管完全切除，并進(jìn)行結(jié)扎。

1.2.3 研究指標(biāo) 采集并記錄兩組的手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)失血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，并且統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)估兩組術(shù)后疼痛程度、術(shù)后高熱（體溫>38℃）、皮下氣腫的例數(shù)，術(shù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)兩組實(shí)施開窗取胚術(shù)患者的輸卵管再通率。

1.3 指標(biāo)判定

術(shù)后疼痛應(yīng)用視覺模擬評(píng)分（VAS）法[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究獲取研究數(shù)據(jù)均以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)概況

本次研究所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹、臟器受損或皮下出血發(fā)生。

2.2 兩組手術(shù)綜合評(píng)估比較

臨床組手術(shù)耗時(shí)顯著少于氣腹組（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后失血量、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.4 兩組輸卵管通暢情況比較

兩組實(shí)施開窗取胚術(shù)的患者均在術(shù)后1個(gè)月后返院實(shí)施子宮輸卵管造影檢查。臨床組實(shí)施開窗取胚術(shù)的46例中，25例其術(shù)側(cè)輸卵管恢復(fù)暢通，21例其術(shù)側(cè)輸卵管發(fā)生阻塞，輸卵管通暢率為54.35%；氣腹組實(shí)施開窗取胚術(shù)的47例中，16例其術(shù)側(cè)輸卵管恢復(fù)暢通，31例其術(shù)側(cè)輸卵管發(fā)生阻塞，輸卵管通暢率為34.04%。兩組相比，臨床組其輸卵管通暢率顯著高于氣腹組（x2=3.8883，P=0.0486），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

在臨床上，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)需要首先建立CO2氣腹，而后才可進(jìn)行外科處置。國(guó)外學(xué)者研究指出，受術(shù)者其肺通氣可因CO2氣腹產(chǎn)生腹壓而受到顯著遏制，并且其腹腔內(nèi)壓力（IAP）也會(huì)顯著上升，進(jìn)而干擾其正常的機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[8-9]。因此，心肺功能較弱者、妊娠期婦女或老齡患者常對(duì)氣腹產(chǎn)生高度不耐受性[10]。而應(yīng)用無(wú)氣腹腹腔鏡則很好地避免了常規(guī)氣腹腹腔鏡的臨床局限性，使腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)人群大大拓展，尤其心肺功能相對(duì)較低的患者可因此而受益。另有國(guó)外學(xué)者研究指出，無(wú)氣腹腹腔鏡可使機(jī)體免于CO2氣腹氣壓刺激而發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)[11]。且避免了常規(guī)氣腹針穿刺將腹腔內(nèi)器官破壞損傷[12]的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，由于腹腔內(nèi)外氣壓平衡[13]，術(shù)中可隨時(shí)置入或撤出手術(shù)器械，諸多病灶可自腹腔內(nèi)提出，而后以常規(guī)外科器械進(jìn)行操作，手術(shù)燈光下操作視野清晰、有利于精確施術(shù)，因此該術(shù)式充分結(jié)合了腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的雙重優(yōu)勢(shì)。

在臨床上，諸多學(xué)者于異位妊娠領(lǐng)域應(yīng)用無(wú)氣腹腹腔鏡均獲得了較好的療效[14-15]。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾對(duì)異位妊娠患者施以3孔無(wú)氣腹腹腔鏡治療，指出該術(shù)式安全有效，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥[16]。另有學(xué)者也曾為異位妊娠患者實(shí)施單孔無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)[17]，獲得了確切療效。本次研究結(jié)果顯示，輸卵管妊娠應(yīng)用雙孔無(wú)氣腹腹腔鏡治療可使患者有效免于術(shù)后疼痛，且無(wú)皮下氣腫發(fā)生。同時(shí)，由于無(wú)氣腹腹腔鏡，可在腹腔內(nèi)自由出入器械及病灶組織，可使術(shù)者獲得與開腹同樣清晰的手術(shù)視野下施術(shù)，不但使手術(shù)效果更為精確，而且免除了深入腹腔內(nèi)的電外科器械破壞周圍臟器或正常組織的風(fēng)險(xiǎn)。雖然本次研究中實(shí)施了皮下鋼針穿刺以通過皮膚懸吊營(yíng)造施術(shù)空間，但術(shù)后并無(wú)患者因此發(fā)生腹壁血腫等并發(fā)癥。盡管皮膚懸吊術(shù)式其營(yíng)造的手術(shù)空間顯著小于常規(guī)CO2氣腹?fàn)I造的手術(shù)空間體積，但本次研究術(shù)式其腹腔內(nèi)操作只局限于吸引腹腔積血、剝離粘連組織、腹腔沖洗、觀察病灶、向外提出妊娠輸卵管等非復(fù)雜性內(nèi)鏡操作，依靠懸吊術(shù)式營(yíng)造的手術(shù)空間能夠完全滿足施術(shù)需要。

國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)研究指出，家兔膽管壁其全層可遭受電熱損傷，受損后的組織隨后可逐漸壞死和纖維化，使膽管壁顯著增厚、膽管腔內(nèi)徑逐步縮短，最后發(fā)生阻塞[18]。本次研究中，氣腹組實(shí)施輸卵管開窗取胚術(shù)使應(yīng)用了高頻電刀，輸卵管不可避免地因大范圍的電熱損傷而受到不同程度的、纖維化性增生，進(jìn)而可發(fā)生繼發(fā)性的輸卵管管腔狹窄甚至阻塞，故其術(shù)后輸卵管通暢率較低。臨床組則將病灶輸卵管轉(zhuǎn)移至腹腔外后應(yīng)用眼科器械進(jìn)行精細(xì)化手術(shù)，5-0縫線間斷縫合法對(duì)輸卵管出血點(diǎn)、肌層及漿膜層損傷輕微，組織對(duì)合嚴(yán)密，術(shù)后完好地保障了輸卵管的生理解剖結(jié)構(gòu)，故其輸卵管通暢率相對(duì)較高。另?yè)?jù)學(xué)者研究指出，腹腔內(nèi)壓由于CO2氣腹的建立而上升后，可引發(fā)大范圍組織的缺血-再灌注損傷[19]，本此研究中氣腹組開窗取胚術(shù)患者術(shù)后輸卵管通暢率相對(duì)較低，似與組織缺血-再灌注損傷也發(fā)生一定的臨床關(guān)聯(lián)，但需進(jìn)行靶向進(jìn)階研究才能夠確切證實(shí)。

此外，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)無(wú)氣腹腹腔鏡術(shù)式持有反對(duì)看法，該觀點(diǎn)認(rèn)為無(wú)氣腹腹腔鏡由于其無(wú)法產(chǎn)生腹內(nèi)氣壓，故無(wú)法排開腸管，故可對(duì)術(shù)野造成干擾[20]，為解決這一臨床缺陷需額外實(shí)施腹壁打孔以置入可頂開腸管的器械。本次研究為克服額外打孔加重?fù)p傷的弊端，應(yīng)用了外科切口保護(hù)套，該保護(hù)套可極具順應(yīng)性地貼附于切口，使不規(guī)則切口得以有效擴(kuò)張，從而使手術(shù)視野更廣闊，且能同時(shí)置入兩把器械，一個(gè)器械用以排開腸管，一個(gè)器械用以正常手術(shù)操作。同時(shí)，該保護(hù)套還能夠避免切口遭受醫(yī)源性污染，且使腹壁與外界保持絕緣[21]，避免電外科器械產(chǎn)生的電流損傷腹壁。

綜上所述，本次輸卵管妊娠應(yīng)用懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡治療使機(jī)體免于遭受氣腹影響，顯著減輕了術(shù)后疼痛，同時(shí)將病灶提至體外進(jìn)行精細(xì)手術(shù)，可有效地防止輸卵管術(shù)后阻塞，而應(yīng)用的切口保護(hù)套避免了額外打孔排開腸管的弊端，因此，本次研究術(shù)式其臨床應(yīng)用價(jià)值極高，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳玲.腹腔鏡下保守治療輸卵管妊娠的臨床分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22（8）：967-968.

[2] 石國(guó)素.腹腔鏡治療輸卵管妊娠100例療效探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6（12）：103-104.

[3] 初磊，樊伯珍，王建軍，等.氣腹與無(wú)氣腹腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)的臨床比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）：132-135.

[4] 孫建萍，伍冀湘，張京嵐.開腹、氣腹腹腔鏡、無(wú)氣腹腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)高齡患者術(shù)中心肺功能的影響[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，16（9）：826-829.

[5] 楮黎，李斌，張軍.無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢良性腫瘤10例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（2）：101-104.

[6] 項(xiàng)本宏，吳鵬飛，張毅，等.兔膽管電熱損傷早期修復(fù)過程中組織病理學(xué)變化[J].肝膽胰外科雜志，2012，24（2）：136-139.

[7] 李斌.無(wú)氣腹腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（1）：16-20.

[8] 張露平，王恩杰，張生澎，等.切口保護(hù)套在無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2009， 10（5）：346-348.

[9] 周穎，黃立，張川波.輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)156例臨床對(duì)比分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（3）：522，525.

[10] 李芳.輸卵管妊娠腹腔鏡下開窗取胚術(shù)與藥物保守治療對(duì)輸卵管再通及妊娠率的研究[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，33（2）：200-202.

[11] 胡燕，陳智慧，王柳燕，等.腹腔鏡輸卵管妊娠開窗取胚術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16（1）：106，120.

[12] 劉莎，邵方怡.藥物治療與腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠的療效及預(yù)后分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（11）：1311-1312，1314.

[13] 陰敏.腹腔鏡治療宮外孕321例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，19（33）：17-18.

[14] 黃春艷.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療輸卵管妊娠療效分析[J].淮海醫(yī)藥，2010，28（3）：227-228.

[15] 季萍，曹保利，吳春芳.腹腔鏡手術(shù)治療早期輸卵管妊娠78例臨床觀察[J].中外婦兒健康，2011，19（3）：76.

[16] 雷正英.腹腔鏡治療輸卵管妊娠患者41例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（15）：60-61.

[17] 劉偉玲.輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)治療和化學(xué)藥物保守治療療效對(duì)比觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（9）：921-923，928.

[18] 伊玉萍，伊蘭花.輸卵管妊娠保留再孕功能的臨床治療研究[J].中國(guó)婦幼保健，2010，25（2）：163-164.

[19] 劉國(guó)敏.腹腔鏡下保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠113例臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（19）：7-8.

[20] 蔣美琴，謝學(xué)新.腹腔鏡下異位妊娠88例保守治療臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（20）：2509-2510.

[21] 田玉玲，宋曉軍，齊亞新，等.經(jīng)腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)保守治療輸卵管妊娠的對(duì)比研究[J].河北醫(yī)藥，2010，32（6）：714.

（收稿日期：2014-06-09）