田祖芳　張雷

[摘要] 目的 比較透明質(zhì)酸鈉凝膠與松解液在宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲治療輸卵管阻塞性不孕患者的臨床療效。 方法 選擇2011年10月～2013年10月輸卵管阻塞不孕患者55例，分成治療組28例和對(duì)照組27例。治療組使用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠30mL，對(duì)照組使用松解液30mL。比較兩組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率、異位妊娠率及卵管通暢率。 結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月兩組阻塞情況比較，治療組阻塞率為0，對(duì)照組為3.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1年內(nèi)兩組患者妊娠情況比較，治療組宮內(nèi)妊娠率60.7% 、異位妊娠率7.1%，對(duì)照組宮內(nèi)妊娠率33.3%、異位妊娠率29.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者輸卵管通暢情況比較，治療組通暢率75.0%、通而不暢率14.3%，對(duì)照組通暢率44.4%、通而不暢率40.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲治療的基礎(chǔ)上使用透明質(zhì)酸鈉凝膠能夠有效減少手術(shù)損傷，預(yù)防術(shù)后粘連，提高患者宮內(nèi)妊娠率，降低異位妊娠率。

[關(guān)鍵詞] 透明質(zhì)酸鈉凝膠；輸卵管阻塞；不孕

[中圖分類號(hào)] R711.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）17-40-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of hyaluronic sodium gel and release liquid in patients treated for fallopian infertility by Laparoscopy combined clinical efficacy COOK guide wire plug. Methods We selected 55 cases of patients who were treated for tubal obstruction infertility in our hospital from October 2011 to October 2013，they were randomly divided into two groups ，the treatment group and control group， the treatment group has 28 cases ，and the control group has 27 cases . The treatment group used 30ml of sodium hyaluronate gel， and the control group used 30ml of release liquid. We compared the rate of postoperative intrauterine pregnancy， the rate of ectopic pregnancy and tubal patency. Results The obstruction status of the two groups after three months was as follow， the blocking rate of the treatment group was zero. While 3.7% in the control group， there was a significant difference （P<0.05）. The pregnancy rate of 1 year postoperative ，the rate of intrauterine pregnancy was 60.7% in the treatment group ，the rate of ectopic pregnancy was 7.1% ， while the rate of intrauterine pregnancy was 33.3% in the control group ， the rate of ectopic pregnancy 29.6% ， there was a significant difference （P<0.05 ） ； the patency rate of the treatment group was 75.0% ， the poor patency rate of 14.3%， while the rate was 44.4% and 40.7% in the control group respectively， there was a significant difference （P<0.05 ） . Conclusion Using of sodium hyaluronate gel based on laparoscopic treatment of joint COOK guide wire Palace can effectively reduce the surgical trauma， prevention the postoperative adhesions， improve the rate of intrauterine pregnancy， and reduced the rate of ectopic pregnancy.

[Key words] Sodium hyaluronate； Tubal obstruction； Infertility

輸卵管阻塞性不孕[1-3]，是指男方生殖功能正常，女方子宮發(fā)育良好，卵巢功能正常，經(jīng)輸卵管碘油造影術(shù)或通液術(shù)檢查證實(shí)輸卵管阻塞者。輸卵管阻塞性不孕雖然診斷較容易，但其治療卻較為復(fù)雜，療效不高，是眾多醫(yī)家研究的熱門課題之一。解決輸卵管病變的方法主要是微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)用微創(chuàng)

手術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕療效肯定[2]。但所有的輸卵管手術(shù)，輸卵管損傷在所難免。如何減少損傷，預(yù)防術(shù)后粘連，維持輸卵管通暢和生理結(jié)構(gòu)，加速受損的輸卵管內(nèi)外上皮的修復(fù)，恢復(fù)輸卵管的拾卵功能，從而最大程度地有效提高受孕率，是當(dāng)前亟待解決的研究課題[4-5]。本研究通過(guò)對(duì)2011年10月～2013年10月在我院婦科門診經(jīng)輸卵管碘油造影確診的輸卵管阻塞性不孕患者，采用宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲技術(shù)對(duì)輸卵管內(nèi)外粘連進(jìn)行疏通分解、整形修復(fù)，然后對(duì)輸卵管內(nèi)外粘連疏通分解處，采用透明質(zhì)酸鈉凝膠進(jìn)行損傷修復(fù)、粘連預(yù)防，從而有效提高了術(shù)后輸卵管通暢率及受孕率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月～2013年10月在我院婦科門診經(jīng)輸卵管碘油造影確診輸卵管阻塞不孕患者60例（術(shù)中用宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲技術(shù)疏通輸卵管，疏通55例，成功率為91.67%，5例疏通失敗被剔除），將55例疏通患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組兩組，治療組28例，對(duì)照組27例。隨機(jī)分組經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)及患者知情同意。治療組年齡22～36歲，平均（29.5±0.4）歲，原發(fā)性不孕患者為4例、繼發(fā)性不孕患者為24例，流產(chǎn)次數(shù)為0～3次，平均（1.7±0.3）次，不孕持續(xù)時(shí)間1～8年，平均（3.8±0.7）年，一側(cè)輸卵管阻塞患者為20例，兩側(cè)輸卵管阻塞患者為8例。對(duì)照組年齡21～36歲，平均（29.7±0.5）歲，原發(fā)性不孕患者為5例、繼發(fā)性不孕患者為22例，流產(chǎn)次數(shù)為0～3次，平均（1.6±0.3）次，不孕持續(xù)時(shí)間1～7年，平均（3.6±0.6）年，一側(cè)輸卵管阻塞患者為19例，兩側(cè)輸卵管阻塞患者為8例。兩組患者的年齡、不孕年限、流產(chǎn)次數(shù)、原發(fā)不孕繼發(fā)不孕所占比例及兩側(cè)輸卵管阻塞通暢情況等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 器械及材料

采用德國(guó)蛇牌公司生產(chǎn)的宮腔鏡、腹腔鏡電視攝像系統(tǒng)及美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的COOK導(dǎo)絲及套管。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠（5mg/mL）30mL[杭州協(xié)和醫(yī)療用品有限公司，注冊(cè)號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第3640324號(hào)]。松解液30mL（慶大霉素16萬(wàn)單位、糜蛋酶1000U、利多卡因20mL、地塞米松10mg混合液）。

1.3 手術(shù)方法

（1）腹腔鏡檢查下做亞甲藍(lán)輸卵管通液，證實(shí)輸卵管阻塞并有盆腔粘連。（2）腹腔鏡下輸卵管整形術(shù)：分解輸卵管、卵巢周圍粘連，恢復(fù)輸卵管、卵巢正常解剖位置和游離度，輸卵管傘端成形術(shù)。（3）宮腔鏡下檢查+COOK導(dǎo)絲輸卵管疏通術(shù)：宮腔鏡直視下插入COOK導(dǎo)絲，在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下向前緩慢輕推COOK導(dǎo)絲至阻塞部位，遇到阻力大時(shí)輕柔地往返插入導(dǎo)絲數(shù)次，直至阻力消失。拔除導(dǎo)絲后從導(dǎo)管內(nèi)推注醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝30mL或松解液30mL，發(fā)現(xiàn)輸卵管傘端有松解液或凝膠流出。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用抗生素3d。

1.4 并發(fā)癥處理

術(shù)中及術(shù)后有少量陰道流血及腹痛，必要時(shí)對(duì)癥處理。嚴(yán)重并發(fā)癥有肺栓塞，患者會(huì)出現(xiàn)突感胸悶、心慌、頻繁嗆咳，面色輕度紫紺，要采用頭低臥位，吸氧、抗過(guò)敏等對(duì)癥處理。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后1、3個(gè)月行輸卵管通液觀察輸卵管通暢情況（通暢，通而不暢，阻塞）并記錄；術(shù)后1個(gè)月輸卵管通液通暢的患者，安排試孕，指導(dǎo)試孕1年，記錄受孕情況，并區(qū)分記錄宮內(nèi)妊娠和異位妊娠及未孕；術(shù)后1年內(nèi)未妊娠者行輸卵管碘油造影了解輸卵管通情況；術(shù)后1年內(nèi)已妊娠者，不行輸卵管碘油造影檢查，但仍作為卵管通暢情況病例納入統(tǒng)計(jì)記錄（宮內(nèi)妊娠者作通暢記錄，異位妊娠作通而不暢記錄）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月兩組患者輸卵管的通暢情況比較

在手術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月分別對(duì)對(duì)照組和治療組兩組患者的輸卵管通暢情況進(jìn)行了隨訪，結(jié)果如下表1所示。

術(shù)后3個(gè)月兩組患者阻塞情況比較有非常顯著性差異（P<0.05），其他輸卵管通暢情況比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后1年內(nèi)兩組患者妊娠情況及輸卵管通暢情況比較

在術(shù)后1年，對(duì)對(duì)照組和治療組患者的妊娠和輸卵管通暢情況進(jìn)行了隨訪，結(jié)果如下表2所示。

術(shù)后1年內(nèi)兩組患者妊娠情況比較，宮內(nèi)妊娠、異位妊娠有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），未孕無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；兩組患者輸卵管通暢情況比較，通暢、通而不暢有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），阻塞無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

輸卵管阻塞是造成女性不孕的主要原因之一，約占女性不孕癥患者總數(shù)的40%左右，可造成家庭和個(gè)人心理創(chuàng)傷，是影響患者身心健康的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題[6-8]。目前治療輸卵管阻塞的主要方法為腹腔鏡下輸卵管整形術(shù)[7]，對(duì)異常組織（息肉、肌瘤、縱膈等）予以切除治療，準(zhǔn)確尋找雙側(cè)輸卵管開(kāi)口。而COOK導(dǎo)絲具有良好的韌性，只要找到輸卵管開(kāi)口，就可能插入疏通阻塞的輸卵管，有其他的通液管所無(wú)法代替能功能。

透明質(zhì)酸鈉也叫玻璃酸鈉，生物可降解性高分子聚糖類生物材料，無(wú)菌、無(wú)熱原、無(wú)致畸及致炎性，具有良好的生物相容性及生物學(xué)活性，在生理中性環(huán)境中，透明質(zhì)酸鈉是一個(gè)聚陰離子，迄今為止，未發(fā)現(xiàn)因?yàn)橛盟幰鸬牟涣挤磻?yīng)，并且具有預(yù)防術(shù)后預(yù)防腹腔粘連的作用。而術(shù)后腹腔粘連是腹部及盆腔手術(shù)的主要并發(fā)癥。

透明質(zhì)酸鈉能在漿膜上形成保護(hù)膜，并且保留較長(zhǎng)的時(shí)間，從而使器官表面覆蓋的漿膜得到較好的修復(fù)，可顯著提高輸卵管的通暢率及受孕率[9-10]。]研究報(bào)告表明[11-12，在宮腹腔鏡聯(lián)合及加用透明質(zhì)酸鈉治療輸卵管性不孕，術(shù)后1年輸卵管再通率97.83%，明顯高于對(duì)照組86.96%（P<0.05）。本研究結(jié)果表明：用宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲技術(shù)，采用透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防術(shù)后粘連，術(shù)后3個(gè)月兩組阻塞情況比較，治療組阻塞率為0，對(duì)照組3.7%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。術(shù)后1年內(nèi)兩組患者妊娠情況比較，治療組宮內(nèi)妊娠率60.7%、異位妊娠率7.1%，對(duì)照組宮內(nèi)妊娠率33.3%、異位妊娠率29.6%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；兩組患者輸卵管通暢情況比較，治療組通暢率75.0%、通而不暢率14.3%，對(duì)照組通暢率44.4%、通而不暢率40.7%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)于輸卵管阻塞性不孕患者，進(jìn)行宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲治療的基礎(chǔ)上再使用透明質(zhì)酸鈉凝膠能夠有效減少手術(shù)損傷，預(yù)防術(shù)后粘連，降低異位妊娠率，提高患者妊娠率，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-04-25）