潘艷楓

[摘 要] 目的：觀察急性腦卒中患者不同時(shí)段應(yīng)用阿加曲班對(duì)療效和患者恢復(fù)期生活質(zhì)量影響。方法：對(duì)2012年7月至2013年12月我院收治的急性缺血性腦卒中患者資料進(jìn)行回顧性分析，將錯(cuò)過(guò)早期溶栓時(shí)間窗后的12h內(nèi)（發(fā)病6～18h為A組）和24h（發(fā)病18～30h為B組）內(nèi)應(yīng)用阿加曲班患者分為2組，2組阿加曲班用法相同，配合對(duì)癥治療及相似康復(fù)方案。比較治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分、Fugl-Meyer肢體功能評(píng)分（FMA），改良巴氏指數(shù)評(píng)分（MBI）。結(jié)果：2組治療7d后NIHSS評(píng)分與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2組治療后評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組3個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)能力及日常生活活動(dòng)能力均有顯著改善，F(xiàn)MA及MBI評(píng)分提高均較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組FMA評(píng)分、MBI評(píng)分較A組高，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在符合阿加曲班適應(yīng)癥的不同時(shí)段對(duì)患者進(jìn)行治療，療效肯定且不同時(shí)段療效無(wú)明顯差異，治療時(shí)間窗較廣。但腦卒中患者恢復(fù)期生活質(zhì)量與綜合康復(fù)方案的制定和實(shí)施效果關(guān)系更為密切。

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中；阿加曲班；療效；生活質(zhì)量

中圖分類(lèi)號(hào)：R743 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2014）05-050-03

隨著影像技術(shù)發(fā)展，急性缺血性腦卒中的診斷技術(shù)已日趨成熟，通過(guò)CT掃描可提示出血或梗死。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)缺血性腦卒中最為有效的治療方法，是卒中單元和溶栓治療[1]。溶栓治療的時(shí)間窗歐美國(guó)家是3h以?xún)?nèi)，我國(guó)是6h以?xún)?nèi)，但能得到超早期溶栓治療的患者較少，對(duì)發(fā)病超過(guò)6h以上患者的治療方法進(jìn)行研究具有重要臨床價(jià)值。

阿加曲班首先在日本應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)外多個(gè)多中心、隨機(jī)、開(kāi)放性臨床研究表明：阿加曲班對(duì)急性缺血性腦卒中有肯定的療效，對(duì)人體無(wú)明顯的不良反應(yīng)，是治療急性缺血性腦卒中安全、有效的藥物[2-5]。阿加曲班通過(guò)直接抑制凝血酶而產(chǎn)生抗凝作用，對(duì)未能及時(shí)溶栓患者，鮮有阿加曲班的治療時(shí)間對(duì)患者療效預(yù)后影響方面報(bào)道。本研究對(duì)2012年7月至2013年12月我院收治的急性缺血性腦卒中患者資料進(jìn)行回顧性分析，研究阿加曲班治療時(shí)機(jī)對(duì)療效及患者生活質(zhì)量影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月至2013年12月于我院住院接受阿加曲班治療的急性缺血性腦卒中患者。入選患者符合以下條件：（1）按照第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT、MRI確診為缺血性腦卒中；（2）患者發(fā)病6～48h內(nèi)入院治療，資料齊全；（3）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≤20分；（4）出院后隨訪時(shí)間不少于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作、心源性腦栓塞等患者；（2）伴消化道出血等出血傾向或凝血功能障礙者；（3）嚴(yán)重心、肝功能不全者。符合條件患者共104例，按照給藥時(shí)間是否在發(fā)病18h之內(nèi)將患者分為2組，A組43例，發(fā)病18h之內(nèi)給予阿加曲班，男28例，女15例，平均年齡（57.43±14.83）歲，B組61例，發(fā)病18～30h應(yīng)用阿加曲班，男40例，女21例，平均年齡（61.40±13.83）歲。2組年齡、性別及其它危險(xiǎn)因素差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

2組均采用阿加曲班注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050918，生產(chǎn)廠家：天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司）10mg以0.9%生理鹽水100mL稀釋?zhuān)?h內(nèi)持續(xù)泵入。發(fā)病48h內(nèi)6次/d，不間斷給藥。48h后2次/d，每次10mg，上下午各1次，3h內(nèi)輸入完畢。根據(jù)癥狀給予脫水等治療。2組患者均從早期即按照規(guī)范康復(fù)流程進(jìn)行訓(xùn)練、物理治療。

1.3 觀察指標(biāo)

患者治療前與治療7d后均按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)分。患者康復(fù)前及3個(gè)月后運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer肢體功能評(píng)分（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）[6]，日常生活能力采用改良巴氏指數(shù)評(píng)定表（Modified Barthel Index，MBI）[7]進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。治療前后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分、FMA、MBI比較采配對(duì)t檢驗(yàn)，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較

3 討論

《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》對(duì)急性缺血性腦卒中治療建議是應(yīng)用溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等多種措施改善腦循環(huán)。雖然抗凝治療不能替代溶栓，但是能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率。凝血酶通過(guò)凝血瀑布反應(yīng)形成的凝血酶裂解纖維蛋白原（fibrinogen）釋放出纖維蛋白肽A和B，形成纖維蛋白單體。纖溶酶作用于纖維蛋白原不產(chǎn)生纖維蛋白肽A，因此纖維蛋白肽A是凝血酶活性或者纖維蛋白單體形成的特異標(biāo)志物。纖維蛋白單體自動(dòng)聚合變成纖維蛋白多聚體，這種多聚體仍是可溶性的?；罨囊蜃覺(jué)III使纖維蛋白多聚體發(fā)生交聯(lián)（cross-link），變成交聯(lián)的纖維蛋白多聚體，形成穩(wěn)定的纖維蛋白（fibrin）血栓。凝血酶形成后還激活因子V和VIII，對(duì)凝血瀑布反應(yīng)起加速和正反饋?zhàn)饔茫ㄗ苑糯笞饔茫?，因子X(jué)III也是由凝血酶活化的。以上各種作用不依賴(lài)于凝血酶受體[8]。凝血酶還是血管活性物質(zhì)，參與血管的收縮反應(yīng)。血栓形成的同時(shí)，凝血酶通過(guò)其纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)被網(wǎng)羅在纖維蛋白血栓中。被纖維蛋白結(jié)合的凝血酶仍具生理活性，在血栓溶解過(guò)程中會(huì)有大量的凝血酶被釋放出來(lái)，是溶栓后高凝狀態(tài)（hypercoagulable state）、血栓再形成（rethrombosis）及發(fā)生再閉塞（reocclusion）的機(jī)制之一，因此溶栓后需給予抗凝治療。

阿加曲班為直接凝血酶抑制劑，與間接凝血酶抑制劑肝素、低分子肝素不同，直接凝血酶抑制劑的作用不依賴(lài)于體內(nèi)的抗凝血酶，直接與凝血酶結(jié)合和滅活。阿加曲班直接與凝血酶的催化活性位點(diǎn)（包括絲氨酸-組氨酸-精氨酸結(jié)構(gòu)）結(jié)合，滅活凝血酶。阿加曲班與凝血酶結(jié)合的速度非?？?，而且是一種完全可逆的過(guò)程[9]，同時(shí)阿加曲班對(duì)凝血酶具有高度親和性，在血液中大約有54%與血漿蛋白結(jié)合。由于阿加曲班分子量小，它能進(jìn)入到血栓內(nèi)部，直接滅活已經(jīng)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶。此外，阿加曲班還調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制血管收縮，下調(diào)各種導(dǎo)致炎癥和血栓的細(xì)胞因子。

腦卒中規(guī)范治療專(zhuān)家組關(guān)于阿加曲班適應(yīng)癥的建議[10]是：適用于發(fā)病<48h的缺血性腦卒中急性期患者，尤其是已經(jīng)明確的動(dòng)脈夾層和早期進(jìn)展性急性缺血性腦卒中，后循環(huán)缺血不適宜溶栓治療的，動(dòng)脈源性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作，心房顫動(dòng)，心房黏液瘤患者。本研究對(duì)應(yīng)用阿加曲班不同時(shí)段的療效進(jìn)行分析，結(jié)果表明在錯(cuò)過(guò)早期溶栓時(shí)間窗后的12h內(nèi)（發(fā)病6～18h）和24h（發(fā)病18～30h）進(jìn)行阿加曲班注射，療效顯著，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同開(kāi)始治療時(shí)間組間療效差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明阿加曲班的作用機(jī)制廣泛，對(duì)治療時(shí)間窗內(nèi)患者療效肯定。

我國(guó)腦卒中致殘率超過(guò)70%[11]，患者日常生活能力和運(yùn)動(dòng)能力等受到影響，降低了患者生存質(zhì)量。本研究對(duì)急性腦卒中恢復(fù)期患者的生存質(zhì)量進(jìn)行了調(diào)查、評(píng)估，結(jié)果顯示2組恢復(fù)期FMA和MBI評(píng)分均有顯著提高，B組FMA評(píng)分70.88±23.15，MBI評(píng)分80.82±24.01，較A組FMA的66.39±25.18分和MBI的77.91±17.82分高，但組間差異沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。之所以B組生活質(zhì)量評(píng)分高于A組，可能與2組患者綜合康復(fù)方案制定及實(shí)施效果有關(guān)。說(shuō)明患者預(yù)后與康復(fù)治療關(guān)系更為密切。腦卒中患者生命體征平穩(wěn)、癥狀無(wú)進(jìn)展48h后就應(yīng)開(kāi)始早期康復(fù)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練效果、物理治療及其它輔助治療對(duì)患者生活質(zhì)量起到十分重要的作用。

本研究提示在符合阿加曲班適應(yīng)癥的不同時(shí)段對(duì)患者進(jìn)行治療，可防止血栓延長(zhǎng)，防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管形成繼發(fā)血栓，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，療效肯定且不同時(shí)段療效無(wú)明顯差異，治療時(shí)間窗較廣。但腦卒中患者恢復(fù)期生活質(zhì)量與綜合康復(fù)方案的制定和實(shí)施效果關(guān)系更為密切。

參 考 文 獻(xiàn)

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