蔡元康　劉耀武　陳信光等

[摘 要] 目的：分析右室流出道室性早搏（室早）聯(lián)律間期的變異度，探討其臨床意義。方法：選擇右室流出道室早患者共95例，采用溫控消融導(dǎo)管在非接觸標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下構(gòu)建右室流出道幾何模型，并行室早標(biāo)測(cè)與消融。記錄消融術(shù)前后室早數(shù)量，術(shù)中測(cè)量連續(xù)三個(gè)室早的聯(lián)律間期、并計(jì)算聯(lián)律間期變異度（coupling interval variability，CIV）。比較男與女性別室早CIV差異。分析術(shù)前、術(shù)后室早次數(shù)，室早復(fù)發(fā)與CIV之間的關(guān)系。結(jié)果：95例右室流出道室早患者術(shù)中即刻成功率為100%，平均隨訪47.98±18.69個(gè)月，5例復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期成功率為94.74%。術(shù)前室早26，340±16，201個(gè)/24h，術(shù)后1，473±5，243個(gè)/24h，兩者之間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。右室流出道室早的CIV為19.85±23.40（0-64）ms。男性與女性患者室早CIV（21.40±28.33ms vs 18.76±19.34ms）無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。術(shù)后室早復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)患者的CIV（13.67±12.72ms vs. 13.78±14.68m）無(wú)顯著差異（P=0.98）。結(jié)論：右室流出道室早的CIV在19%左右，RVOT-PVC在非接觸標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下消融成功率高，但CIV不能預(yù)測(cè)RVOT-PVC消融后復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 右室流出道；室性早搏；聯(lián)律間期的變異度；射頻消融

中圖分類號(hào)：R541.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2014）05-030-03

室性早搏（premature ventricular contractions，PVC）是臨床上最為常見(jiàn)的心律失常之一，指心室內(nèi)存在異常起搏點(diǎn)，該起搏點(diǎn)在竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)前發(fā)出激動(dòng)，過(guò)早地引起心室全部或部分除極。其發(fā)病人群廣泛，可見(jiàn)于正常人或心臟病患者。發(fā)生時(shí)可無(wú)相應(yīng)臨床癥狀，亦可有心悸等不適感，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥和黑蒙。起源右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）的PVC較為常見(jiàn)，占流出道PVC85%以上[1]。本研究旨在分析RVOT-PVC聯(lián)律間期的變異度（coupling interval variability，CIV），以及CIV是否能預(yù)測(cè)PVC消融術(shù)后復(fù)發(fā)。

1 臨床資料

本研究共收集自2006年6月-2012年6月在我院心內(nèi)科住院接受導(dǎo)管消融的RVOT-PVC患者共95例，其中男性38例，女性57例，平均41.08±12.50 （10-68） 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）呈左束支傳導(dǎo)阻滯，II，III，aVF導(dǎo)聯(lián)呈高聳直立R波，V1 導(dǎo)聯(lián)呈rS，胸前移行導(dǎo)聯(lián)>V3。（2）PVC長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，并且頻繁發(fā)作，數(shù)量大于10，000次/24小時(shí)；（3）抗心律失常藥物治療效果差或不能耐受長(zhǎng)期服藥治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）器質(zhì)性心臟病，如冠心病、瓣膜性心臟病、心肌病等；（2）排除起源于非RVOT的PV；（3）可逆原因產(chǎn)生的RVOT-PVC，如藥物不良反應(yīng)或中毒、電解質(zhì)紊亂等；（4）孕婦與兒童。

2 研究方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后進(jìn)行病史詢問(wèn)，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，動(dòng)態(tài)心電圖檢查，超聲心動(dòng)圖等檢查，并停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

2.2 射頻消融治療

由右側(cè)股靜脈處穿刺，常規(guī)置入右心室起搏電極至右室心尖部，Ensite array球囊（St Jude Medical，St. Paul，MN，USA）放置在RVOT。先采用4mm溫控消融導(dǎo)管（Cordis Webster Inc.，Diamond Bar，CA，USA or EP Technologies Inc.，San Jose，CA，USA）在非接觸標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下構(gòu)建RVOT幾何模型，而后非接觸標(biāo)測(cè)方法示蹤出PVC的最早起源點(diǎn)與爆發(fā)點(diǎn)，再采用起搏標(biāo)測(cè)結(jié)合激動(dòng)標(biāo)測(cè)相結(jié)合的方法驗(yàn)證非接觸標(biāo)測(cè)的靶點(diǎn)。射頻功率30-35W，控制溫度不超過(guò)55℃。如放電有效，繼續(xù)鞏固放電至60-120s。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)前后PVC次數(shù)。術(shù)中三維標(biāo)測(cè)前測(cè)量連續(xù)三次PVC聯(lián)律間期（CI1、CI2、CI3），計(jì)算CIV=（maximum-minimum） CI，計(jì)算CIV的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差，比較男性與女性人群CIV之間差異，分析術(shù)后PVC復(fù)發(fā)與否的CIV有無(wú)差異。

2.4 隨訪

術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24h。術(shù)后第1個(gè)月、3個(gè)月，以后每半年做一次動(dòng)態(tài)檢查。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0計(jì)算CIV的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差，術(shù)前與術(shù)后室性早搏發(fā)生的次數(shù)、男性與女性人群、術(shù)后復(fù)發(fā)與否CIV之間差異采用兩獨(dú)立樣本的t檢。驗(yàn)P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 結(jié)果

95例患者術(shù)中即刻消融成功率為100%。平均消融次數(shù)4.81±3.16次，消融功率31.02±6.26W，消融溫度45.14±5.49℃，消融時(shí)間331.82±304.63s，手術(shù)時(shí)間160.30±66.84min，X線曝光時(shí)間14.89±21.84 min。未出現(xiàn)心包壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前PVC次數(shù)26，340±16，201個(gè)/24h，術(shù)后PVC次數(shù)1，473±5，243個(gè)/24h，兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。平均隨訪47.98±18.69（22-94）個(gè)月，5例患者復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期成功率為94.74%，3例再消融成功，2例拒絕再消融。

RVOT-PVC的CIV為19.85±23.40（0-64ms）ms，其中男性患者CIV為21.40±28.33ms，女性患者CIV為18.76±19.34ms，兩者之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。術(shù)后復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)患者的CIV無(wú)顯著差異（13.67±12.72ms vs. 13.78±14.68ms，P=0.98）。endprint

4 討論

RVOT-PVC在ECG上主要表現(xiàn)為QRS波群寬大，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，電軸左偏，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高R波、RR型，aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS型[2]。Friedman PA等研究認(rèn)為RVOT-PVC發(fā)生可能與植物神經(jīng)紊亂，交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，但具體機(jī)制尚不明確[3，4] 。但有研究推測(cè)室早可以誘發(fā)心肌病，并且有時(shí)間依賴性[5]，因此早期采取治療措施治療PVC，可能有利于降低心肌病的發(fā)病率。RFCA主要通過(guò)射頻導(dǎo)管電極與局部心肌接觸，將電能轉(zhuǎn)化為熱能，使靶點(diǎn)心肌細(xì)胞脫水、變性、壞死，從而消除異位起搏點(diǎn)，中斷折返通路，恢復(fù)心臟正常的起搏順序。2009年《ACC/AHA/ESC 室性心律失常的處理專家共識(shí)》推薦經(jīng)藥物治療后無(wú)效、并且不能耐受或不愿長(zhǎng)期藥物治療的PVC的患者可采用射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA） 治療。目前RFCA在臨床得到廣泛應(yīng)用，且被證實(shí)安全有效[6-8]。本研究中95例患者采取RFCA治療RVOT-PVC，消融即刻成功率為100%，術(shù)后未服用藥物治療，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)5例患者復(fù)發(fā)，成功率為94.74%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道效果相似。

PVC易導(dǎo)致心臟正常房室收縮順序的改變，進(jìn)而縮短了心室舒張期，導(dǎo)致靜脈回心血量減少，影響了心臟做功，同時(shí)也可以導(dǎo)致心臟排血量相應(yīng)減少。越早發(fā)生的室性早搏，對(duì)心室快速充盈期所造成的影響越大，并且所引起的心排血量下降也更為明顯。有研究表明血液動(dòng)力學(xué)的改變程度與CI有關(guān)，CI越短對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響越大[9] 。

PVC的CI是指PVC的QRS波群與前一正常QRS波群的時(shí)距，其周期與異位起 搏點(diǎn)的數(shù)量、自律性、主導(dǎo)節(jié)律的節(jié)律重整等因素有關(guān)，受心肌的不應(yīng)期和基礎(chǔ)心率的心動(dòng)周期，這兩個(gè)因素的影響。由于心肌細(xì)胞存在不應(yīng)期，不應(yīng)期時(shí)不能產(chǎn)生除極，CI要大于心肌不應(yīng)期，并且CI隨心動(dòng)周期的限制，心動(dòng)周期長(zhǎng)，則CI長(zhǎng)[10] 。其變異度CIV由連續(xù)三次室性早搏中最大值與最小值之間的差值，反映CI的變異程度。當(dāng)右室流出道室性早搏異位起搏點(diǎn)范圍局限于狹窄的少量的心肌細(xì)胞時(shí)，所引起的室早差異性較小，ΔCI也就相應(yīng)的越小。反之，當(dāng)ΔCI值越大時(shí)，我們需要充分考慮RVOT-PVCs異位起搏點(diǎn)范圍越大，術(shù)中需注意尋找、消除異位起搏點(diǎn)，以預(yù)防RVOT-PVCs復(fù)發(fā)。研究中我們?cè)谛g(shù)中測(cè)量連續(xù)三次RVOT-PVC的CI值，計(jì)算出CIV，發(fā)現(xiàn)CIV與患者的年齡及性別無(wú)關(guān)，與PVC復(fù)發(fā)與否也沒(méi)有關(guān)系。我們考慮CIV能夠反映CI的穩(wěn)定性，其數(shù)值越大，間接反映出RVOT-PVC每次發(fā)生PVC的差異性較大。這可能與引起PVC的異常起搏點(diǎn)范圍大小有關(guān)。

參 考 文 獻(xiàn)

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