羅勇，王同春，嚴(yán)達(dá)紅，吳斌，董福華

持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛用于防治硬膜穿破后頭痛的療效觀察

羅勇，王同春，嚴(yán)達(dá)紅，吳斌，董福華

目的：觀察持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CEA）用于防治硬膜穿破后頭痛（PDPH）的療效。方法：30例意外出現(xiàn)硬膜穿破者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各15例。觀察組采取CEA等方法，對(duì)照組則采取硬膜外腔單次注入生理鹽水等方法，對(duì)2組患者頭痛、頭暈惡心、嘔吐發(fā)生情況及不同時(shí)間段的相關(guān)評(píng)分和安全性進(jìn)行觀察。結(jié)果：觀察組頭痛發(fā)生率為13.33%、頭暈惡心發(fā)生率6.67%，嘔吐0例，均低于對(duì)照組，頭痛持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）；且術(shù)后第2、3、4、5天觀察組的頭痛評(píng)分、頭暈惡心評(píng)分和嘔吐評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），2組安全性相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：CEA用于防治PDPH療效確切。

持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛；硬膜穿破；頭痛

lm j7307@126.com

硬膜外阻滯麻醉是向硬脊膜外腔注射麻醉藥物以阻斷神經(jīng)，能進(jìn)行分段麻醉，具有麻醉時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[1]。但硬膜外穿刺是一種盲探性穿刺，往往會(huì)因麻醉醫(yī)師技術(shù)操作熟練程度、穿刺器具或患者椎體結(jié)構(gòu)異常等因素導(dǎo)致硬膜穿破造成頭痛發(fā)生[2]（相關(guān)數(shù)據(jù)顯示硬膜穿破發(fā)生率為0.27%～0.6%、穿破后頭痛發(fā)生率為30%～76.5%[3]），甚至誘發(fā)呼吸、循環(huán)紊亂以及內(nèi)分泌代謝失衡等，因此快速、有效控制硬膜穿破后頭痛（post dural puncture headache，PDPH）至關(guān)重要。筆者本次將持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（continuous epiduralanalgesia，CEA）運(yùn)用于 PDPH防治中，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月至2013年3月在本院選取硬膜外阻滯麻醉意外出現(xiàn)硬膜穿破者30例，男22例，女8例；年齡 20～60 歲；體質(zhì)量 56～85 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、認(rèn)知功能下降或語(yǔ)言障礙；②心、肝、肺、腎及腦等重要器官功能?chē)?yán)重異常；③妊娠及哺乳期婦女；④對(duì)阿片類(lèi)或非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏或長(zhǎng)期應(yīng)用；⑤頭暈、慢性頭痛病史及既往存在嚴(yán)重頭痛史；⑥凝血功能異常、全身存在感染；⑦脊柱疾病或硬膜外腔阻滯禁忌征；⑧依從性差或中途退出本研究。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)要求，且患者或家屬均簽署研究知情同意書(shū)。全部患者參考隨機(jī)數(shù)字表法平均分為2組各15例：①對(duì)照組，男12例，女3 例；平均（39.00±2.45）歲；體質(zhì)量（69.20±3.00）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American society of anesthesiology，ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)7例，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)8例；骨科手術(shù)4例，婦科手術(shù)5例，普外科手術(shù)6例；②觀察組，男 10例，女 5例；平均（39.50±2.00）歲；體質(zhì)量（68.00±5.00）kg；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí) 7 例，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)8例；骨科手術(shù)4例，婦科手術(shù)7例，普外科手術(shù)4例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)術(shù)畢硬膜外腔單次注入生理鹽水20m L，去枕平臥靜脈輸液3 d，每天3 500m L，以乳酸鈉林格液為主。觀察組給予如下治療：①術(shù)畢硬膜外腔注射0.15%羅哌卡因+0.02%嗎啡+0.01%氟哌利多混合液10m L，然后連接持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)含0.15%羅哌卡因+0.005%嗎啡+0.004%氟哌利多混合液100m L，硬膜外腔持續(xù)輸注2 d；②去枕平臥靜脈輸液2 d，每天3 500m L，以乳酸鈉林格液為主。

1.3 觀察指標(biāo)

參考臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，由專(zhuān)人填寫(xiě)《30例硬膜穿破患者術(shù)后頭痛及相關(guān)情況觀察表》、記錄和整理數(shù)據(jù)；表中主要內(nèi)容包括患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)等一般資料及硬膜穿破原因、防治方法及術(shù)后2～5 d、＞5 d 在頭高位時(shí)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及不良事件的發(fā)生情況等。

1.4 指標(biāo)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]

頭痛程度分級(jí)采取視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanalogue scale，VAS），即 0～10 級(jí)記分，其中0為無(wú)頭痛、10分為無(wú)法忍受的劇烈頭痛，輕度頭痛為1～3分，中度頭痛為4～6分，重度頭痛為7～9分。頭暈惡心評(píng)分法：0～3分，其中0分為無(wú)頭暈惡心，1分為活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕度頭暈惡心，2分為休息時(shí)存在輕度頭暈惡心，3分為休息時(shí)存在強(qiáng)烈的頭暈惡心。嘔吐評(píng)分：0～3分，其中0分為無(wú)嘔吐，1分為每日嘔吐1～3次，2分為每日嘔吐 3～5次，3分為每日嘔吐次數(shù)≥6次。舒適度分級(jí)：0～4級(jí)，0級(jí)為持續(xù)疼痛，1級(jí)為安靜時(shí)無(wú)痛、深呼吸或咳嗽時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛，2級(jí)為平臥安靜時(shí)無(wú)頭痛，深呼吸或咳嗽時(shí)出現(xiàn)輕度頭痛，3級(jí)為深呼吸時(shí)無(wú)頭痛發(fā)生，4級(jí)為咳嗽時(shí)也無(wú)頭痛發(fā)生。安全性評(píng)分：1～6分，1分為清醒、但患者煩躁不安，2分為清醒、患者安靜合作，3分為欲睡、但對(duì)各項(xiàng)指令的反應(yīng)快速，4分為入睡，但呼喚后可快速反應(yīng)，5分為入睡且呼喚時(shí)反應(yīng)遲鈍，6分為沉睡且呼之不應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，其中組間比較采用成組t檢驗(yàn)、組內(nèi)比較采取配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示；計(jì)數(shù)資料采取多個(gè)構(gòu)成比比較的x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者頭痛發(fā)生情況比較

觀察組頭痛發(fā)生2例（13.33%），對(duì)照組發(fā)生8例（53.33%），二者發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 2組頭痛發(fā)作者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較

在術(shù)后第 2、3、4、5 天及 ＞5 d 時(shí)觀察組VAS評(píng)分分級(jí)均低于對(duì)照組，且觀察組頭痛患者頭痛平均持續(xù)時(shí)間為（4.30±0.73）d、對(duì)照組為（7.95±1.00）d，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 2組患者頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生情況及不同時(shí)間段癥狀評(píng)分對(duì)比

觀察組頭暈惡心發(fā)生1例（6.67%）、嘔吐0例，對(duì)照組頭暈惡心發(fā)生6例（40.00%）、嘔吐 3例（20.00%），上述伴隨癥狀分別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)在術(shù)后第 2、3、4、5 天時(shí)觀察組頭暈惡心量化評(píng)分及嘔吐評(píng)分分別低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

2.4 2組患者安全性評(píng)價(jià)比較

2組患者意識(shí)狀況及鎮(zhèn)靜情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 4。

3 討論

硬膜外阻滯是臨床較常見(jiàn)的麻醉技術(shù)，但在操作期間可出現(xiàn)硬膜穿破后造成頭痛發(fā)生，其機(jī)制尚未完全明了，可能是由生理、化學(xué)和心理等因素共同作用所致。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為硬脊膜穿破后腦脊液外漏至硬脊膜外腔致蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力下降，尤其是在直立時(shí)，腦、脊髓下降壓迫枕部腦神經(jīng)和腦的支撐結(jié)構(gòu)（特別是基底部的腦膜和小腦幕）以及血管被牽拉造成頭暈惡心、嘔吐等；另外此類(lèi)患者還存在硬膜外靜脈擴(kuò)張等現(xiàn)象[5]。因此，針對(duì)上述機(jī)理，目前對(duì)于PDPH的防治主要是將生理鹽水、右旋糖酐或自體血等液體充填于硬膜外腔，甚至需要反復(fù)多次穿刺方能改善頭痛，且難以達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)也極大地增加椎管內(nèi)感染機(jī)率。

表1 2組患者頭痛發(fā)生情況對(duì)比（例，%）

表2 2組頭痛發(fā)作者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較（分，x±s）

表3 2組患者頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生情況及不同時(shí)間段癥狀評(píng)分比較（x±s）

表4 2組患者安全性評(píng)分比較（分，x±s）

本研究顯示，應(yīng)用CEA者頭痛發(fā)生率僅為13.33%，且低于對(duì)照組，提示CEA能有效防治PDPH；同時(shí)觀察組的頭痛程度輕于對(duì)照組，且頭痛持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）。觀察組頭暈、惡心、嘔吐等伴隨癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），且2組患者安全性相比無(wú)明顯差異。因此，本研究提示PCEA安全性良好，值得推廣。

因?yàn)楸敬晤^痛的防治是在硬膜穿破后即給予持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵，能及時(shí)且有效降低有害刺激傳入所致的中樞和外周敏感化，從而對(duì)神經(jīng)可塑性變化產(chǎn)生抑制，進(jìn)而鎮(zhèn)痛[6]。并且本次所采取的鎮(zhèn)痛藥物包括羅哌卡因、嗎啡、氟哌利多，此三種藥物通過(guò)不同作用時(shí)相、不同作用靶點(diǎn)而影響頭痛發(fā)生的病理生理機(jī)制，從而使得鎮(zhèn)痛效果倍增。例如阿片類(lèi)藥物（嗎啡）能與脊髓背角羅氏膠質(zhì)部位的阿片受體相結(jié)合而對(duì)腦干下行性痛調(diào)制系統(tǒng)產(chǎn)生激活作用，局麻藥物（羅哌卡因）則可直接對(duì)脊神經(jīng)根的傳入通絡(luò)產(chǎn)生阻斷作用，所以上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用可增加痛覺(jué)在脊髓上行傳導(dǎo)通路的阻斷功效[7]。同時(shí)上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用也可減少單藥用量，從而提高安全性，例如羅哌卡因的應(yīng)用減少了嗎啡用量，使得惡心、嘔吐發(fā)生率遠(yuǎn)低于以往報(bào)道中的20%～30%[8]，且符合平衡鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛理念。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1104-1104.

[2]車(chē)向明,徐銘軍.硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于預(yù)防及治療硬脊膜穿破后頭痛[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,28:406-408.

[3]郭新玲,劉和平.硬膜外阻滯穿破硬脊膜所致少見(jiàn)并發(fā)癥的處理 [J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,7:133-134.

[4]徐啟明,李文碩.臨床麻醉學(xué) [M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:123-123.

[5]董?，|,郭素香.硬脊膜穿刺后頭疼的研究近況[J].新疆醫(yī)學(xué),2010,4:90-96.

[6]司建洛,邢群智,張宜林,等.兩種不同麻醉方法對(duì)胸科手術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3:15-16.

[7]Gottschalk A,Freitag M,Burmeister MA,et al.Patient controlled thoracic epidural infusion with ropivacaine 0.375%provides eomparable pain relief asbupivacaine 0.125%plus sufentanil aftermajorabdominalgynecologic tumor surgery[J].Reg Anesth painmed,2002,27:367-373.

[8]陳綠秀,付珊明,馮麗萍,等.硬脊膜破裂修補(bǔ)手術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛藥血藥濃度分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2006,27:1523-1524.

Clinical E fficacy of Continuous Epidu ral Analgesia on Patien ts with Post Dural Puncture

Headache

LUO Yong,WANG Tong-chun,YAN Da-hong,WU Bin,DONG Fu-hua.DepartmentofAnesthesiology,Chen Xinghaihospital,Zhongshan city,Guangdong 528415,China

Objective:To observe the effects of continuous epidural analgesia(CEA)treatment on patients with postdural puncture headache(PDPH).Methods:Thirty cases of accidental dural puncture patientswere random ly divided into groupsof observation and control(15 cases in each group).The observation group were given CEA,and the control group took equal amount physiological saline.The occurrence of headache,dizziness,nausea,voMiting were observed.Meanwhile,the neurological scores and safety were evaluated.Results:In the observation group,the incidencesof the headache,dizziness and nausea and vomiting were 13.33%,6.67%and 0 respectively.All the incidences in the observation group were lower than those in the controlgroup.The lasting time of headache in the observation group was significantly shorter than the control group(P＜0.05).And the scores of headache grade,dizziness,nausea and vomiting in the observation group were lower than those of the control group atdays2,3,4,5 after operation(P＜0.05).The safety between the 2 groups shows no significantdifference(P＞0.05).Conclusion:CEA iseffective to treatPDPH.

continuousepiduralanalgesia;duralpuncture;headache

R741;R614.4+2

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.05.014

廣東省中山市陳星海醫(yī)院麻醉科 廣東 中山 528415

2014-04 -23

羅勇

（本文編輯：王晶）