王彤磊

隨著無痛人工流產(chǎn)術(shù)的廣泛展開，丙泊酚由于具有起效快、清除迅速、不良反應(yīng)少等特點，廣泛用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)麻醉，但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用差無松弛宮頸作用造成手術(shù)期間肢體躁動，而且單純增加劑量又造成呼吸循環(huán)的抑制?，F(xiàn)將應(yīng)用鹽酸奧布卡因凝膠進行宮頸阻滯再施行丙泊酚麻醉下的人工流產(chǎn)手術(shù)即減少丙泊酚的副作用又減輕躁動，現(xiàn)對其麻醉效果進行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月-2013年7月的自愿接受無痛人工流產(chǎn)術(shù)患者，年齡20～32歲、孕周6～9周、體重50～65kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，無全身疾病、無麻醉藥過敏的患者200例。隨機分成丙泊酚組（100例）和聯(lián)合組（100例）。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食、禁飲6～8h，入室開放一側(cè)肘靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖。丙泊酚組丙泊酚（批號1210131，西安）2～2.5mg/kg注射時間30s。聯(lián)合組麻醉前在宮頸上擠入鹽酸奧布卡因凝膠（批號2012202，沈陽）20ml，5min后開始麻醉誘導，丙泊酚按2mg/kg靜脈注射，注射速度30s。兩組患者均在睫毛反射消失后開始手術(shù)。術(shù)中根據(jù)手術(shù)的時間、體動及呻吟持續(xù)推注25～50mg的丙泊酚。如遇上呼吸道梗阻需輕提下頜保持呼吸道的通常，并面罩吸氧。如遇血壓及心率驟降需給予對癥治療。手術(shù)結(jié)束后待患者完全清醒及呼吸、循環(huán)完全恢復后可離開手術(shù)室。

1.3 觀察項目 在麻醉中分別觀察HR、BP、SpO2、HR及丙泊酚總用量、蘇醒時間、擴宮頸時有無體動及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 麻醉效果分級 優(yōu)：手術(shù)期間無肢體活動，良：有輕微肢體活動但不影響手術(shù)操作，差：有劇烈肢體活動不能繼續(xù)進行手術(shù)操作，需喚醒患者，待患者完全清醒后完成手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用國際標準統(tǒng)計學軟件SPSS15.0進行分析。計量資料比較采用以均數(shù)±標準差（±s）表示，率的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的年齡、體重及孕周差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 麻醉效果 丙泊酚組優(yōu)65%（65例），良25%（25例），差 10%（10 例）。聯(lián)合組優(yōu) 96%（96 例），良 3%（3 例），差 1%（1例）。兩組麻醉效果比較有差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 丙泊酚用量及蘇醒時間 丙泊酚組丙泊酚總用量為(175±16)mg，多于聯(lián)合組的丙泊酚總用量（130±13）mg，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；丙泊酚組蘇醒時間為（4.3±2.5）min，聯(lián)合組蘇醒時間為（3.3±1.5）min，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.4 術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng) 術(shù)中呼吸抑制（SpO2＜90%）丙泊酚組30例（30.0%），聯(lián)合組10例（10.0%），兩組術(shù)中呼吸抑制比例比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后均無惡心、嘔吐。

2.5 BP、HR變化 兩組注藥3min后BP、HR均較注藥前下降，而丙泊酚組注藥后和蘇醒后血壓較注藥前均明顯下降，丙泊酚組注藥3min后BP、HR較聯(lián)合組下降顯著，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。聯(lián)合組注藥后3min和蘇醒后BP與注藥前差異無統(tǒng)計學意義。聯(lián)合組注藥后3min的BP及HR與丙泊酚組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組丙泊酚用量及蘇醒時間（±s）

表1 兩組丙泊酚用量及蘇醒時間（±s）

注：與聯(lián)合組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 丙泊酚用量（mg） 蘇醒時間（min）丙泊酚組 100 175±16a 4.3±2.5a聯(lián)合組 100 130±13 3.3±1.5

表2 兩組無痛人工流產(chǎn)患者各時段BP、HR的變化（±s）

表2 兩組無痛人工流產(chǎn)患者各時段BP、HR的變化（±s）

注：與本組注藥前比較，aP＜0.05；與丙泊酚組同時段比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) SBP(mmHg) DBP（mmHg） HR（次/min）丙泊酚組 100注藥前 127.4±5.4 69.3±6.7 75.2±13.7注藥后3min 103.6±8.3ab 61.4±7.5ab 68.3±11.4b蘇醒后 111.5±5.8a 65.4±6.9a 74.2±7.9聯(lián)合組 100注藥前 128.5±5.3 70.4±5.8 77.1±12.4注藥后3min 111.4±8.3ab 65.2±4.3ab 71.5±10.4b蘇醒后 119.3±3.6a 67.4±4.2a 75.3±11.5

3 討論

人工流產(chǎn)手術(shù)是婦科常見的門診手術(shù)，雖然短時間可完成，但患者常難以忍受疼痛，疼痛主要來至于擴張牽拉宮頸和宮內(nèi)操作。完善的鎮(zhèn)痛效果有助于手術(shù)操作和維持正常的呼吸循環(huán)及減少術(shù)后并發(fā)癥。

近年來丙泊酚做為一種起效快、作用時間短副作用小的靜脈麻醉藥[1]，常用于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉，其作用機制主要是丙泊酚可增大由γ-氨基丁酸（中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA）誘發(fā)的氯離子通道開放，氯離子內(nèi)流而產(chǎn)生的細胞內(nèi)超極化，從而產(chǎn)生的突觸后抑制使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性下降增強GABA的中樞抑制作用產(chǎn)生催眠作用[2-3]。但其鎮(zhèn)痛作用差難以達到理想效果[4]，特別是擴張宮頸時有明顯躁動，影響手術(shù)操作，需增加丙泊酚的劑量以加深麻醉深度，這往往會加重丙泊酚對心血管系統(tǒng)的抑制作用，表現(xiàn)為心排血量、心臟指數(shù)、全身血管阻力減少血壓下降，并減慢呼吸幅度和速率產(chǎn)生呼吸的抑制作用，使呼吸暫停時間延長和SpO2的下降。這些副作用隨著術(shù)中藥量的增加而加重，與劑量正相關(guān)。兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用后丙泊酚用量減少，患者術(shù)中BP、SpO2、HR基本穩(wěn)定，術(shù)中體動減少，其機制可能為鹽酸奧布卡因凝膠是脂類局麻藥，用于表面麻醉起效快，將其20ml擠入宮頸后很快部分阻斷手術(shù)部位傷害性刺激的神經(jīng)傳導，表面麻醉作用強，主要通過與神經(jīng)細胞膜鈉離子通道內(nèi)側(cè)受體結(jié)合，阻止鈉離子內(nèi)流產(chǎn)生麻醉作用阻斷局部的傳入信號[5]，降低對網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的刺激，起到鎮(zhèn)痛及松弛宮頸的作用。鹽酸奧布卡因很快能夠進入血循環(huán)與血漿蛋白結(jié)合被血漿膽堿酯酶水解消退，而丙泊酚與血漿蛋白的結(jié)合率達98%[6]。這樣就導致血漿中游離的丙泊酚增多，這樣可解釋減少丙泊酚藥物用量而又使麻醉效果滿意率提高的原因。

總之，聯(lián)合使用鹽酸奧布卡因凝膠能較好的改善丙泊酚所致鎮(zhèn)痛不全和呼吸循環(huán)抑制等問題。產(chǎn)生滿意的麻醉效果。

[1]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：296.

[2]Cichoz-Lach H,Michalak A .Current pathogenetic aspects of hepatic encephalopathy and noncirrhotic hyperammonemic encephalopathy.World J Gastroenterol,2013,19(1):26-34

[3]Musizza B,Ribaric S.Monitoring the depth of and esthesia[J].Sensors(Basec),2010,10(12):10896-10935.

[4]曾因明，應(yīng)詩達，杭艷楠.麻醉科手冊[M].上海：上海科學技術(shù)出版社，1998：48.

[5]吳樂賢.鹽酸奧布卡因凝膠在人工流產(chǎn)術(shù)中局部鎮(zhèn)痛觀察[J].新疆醫(yī)學，2010，40(5):58-59.

[6]Ohmori J,Maeda S,Higuchi H,et al.propofol increases the rate of albumin-unbound free midazolam in serum albimin solution[J].J Anesth,2011,25(4):618-620.