高天 馬效恩 王晉 宋雨瀟 李曉紅

學科是醫(yī)院提供醫(yī)療服務的基礎，一所醫(yī)院的特色與聲譽是與其優(yōu)勢學科有密切關系的。學科建設是醫(yī)院內(nèi)涵建設的核心，醫(yī)院學科建設不僅可以增強創(chuàng)新能力，而且有助于疾病診斷治療水平的提高及推動人才隊伍的培養(yǎng)與建設[1-2]。學科建設是醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展并在激烈的市場競爭中取勝的重要工具。

與大學的學科建設不同，醫(yī)院的學科建設不是以基礎研究為主，而是以臨床醫(yī)療為主導的。因此，學科建設平臺除了實驗室建設之外，臨床服務平臺的建設也是一個重要方面。另外醫(yī)院學科建設的成果也不僅僅體現(xiàn)在科研成果上，更重要的是要在臨床服務的效果上體現(xiàn)出來，包括質(zhì)量與效率，以及在同行和患者中的聲譽。

在醫(yī)院學科建設上有各種各樣的方法。比如，有的醫(yī)院從學科的醫(yī)療工作、隊伍建設、技術水平以及科研教學成果等角度對醫(yī)院學科的實力進行評估，促進學科的發(fā)展[3]。有的醫(yī)院根據(jù)學科建設的內(nèi)容構成，分步進行，比如在學科方向、人才梯隊建設、學科基地建設與管理等方面[4]。有的醫(yī)院通過人才梯隊建設、完善醫(yī)院錄用機制和人才培養(yǎng)模式、培養(yǎng)研究型臨床醫(yī)生、學術評價體系建設及公共實驗室平臺建設進行學科建設[5]。

吳正一等[6]認為影響學科建設的三要素是學科發(fā)展目標、學科研究方向與學科梯隊建設。文化建設也被引入學科建設中[7]。有的醫(yī)院采用項目化管理建立學科動態(tài)管理機制，通過市場運作，打造學科品牌。有的醫(yī)院在學科評估指標體系應用方面進行了探索。創(chuàng)新學科管理機制鼓勵競爭與優(yōu)化配置資源被認為在學科建設中起重要作用[8-11]。

綜上所述，學科建設已經(jīng)有很多成熟的做法，但學科建設的實施是一個復雜的工程。現(xiàn)有研究中尚沒有一種既能規(guī)劃學科發(fā)展方向又能監(jiān)控學科建設實施的理論工具。

一般認為，學科建設包括如下要素：學科發(fā)展規(guī)劃、學科人才隊伍、學科平臺、學科成果、學科文化與環(huán)境等[4，12]。從這些構成要素上可以看出，學科建設是一個長期的工作，如何在日常工作中落實是一個重要問題。

平衡記分卡（Balanced Scoreboard），是由哈佛大學教授Robert Kaplan與咨詢顧問David Norton于20世紀90年提出的。提出這一概念的目的在于發(fā)現(xiàn)超越傳統(tǒng)的以財務指標考核為主的績效管理模式，以使組織的“戰(zhàn)略”能夠轉化為“行動”。1992年，關于平衡記分卡的第1篇文章發(fā)表在《哈佛商業(yè)評論》，指出評價一個組織的業(yè)績不再僅僅依據(jù)財務指標，而是從財務、客戶、內(nèi)部業(yè)務流程及學習與發(fā)展這四個方面來進行，這逐漸為管理界所接受[13]。1996年，《平衡記分卡：把戰(zhàn)略轉化為行動》這一專著的出版，標志著平衡記分卡由一個績效評價工具發(fā)展成為戰(zhàn)略的實施工具[14]。平衡記分卡概念被提出后的二十多年的時間里，在理論方面有了極大的發(fā)展，在實踐中成為最流行的管理工具之一[15-18]。

Kaplan等[15]認為財務、顧客、組織內(nèi)部流程、學習與成長這4個層面是影響組織長期成功的關鍵因素，通過設置關鍵績效指標對這4層面進行評價，引導組織戰(zhàn)略的實施及績效的改善。作為一種戰(zhàn)略績效管理工具，平衡記分卡理論認為組織經(jīng)營業(yè)績的提高并不僅僅局限于財務運作，并且組織財務結果的獲得來自于組織滿足顧客要求的能力、組織內(nèi)部流程的改進及組織的學習與成長。作為一種戰(zhàn)略績效管理工具，平衡記分卡突破了僅以財務指標來評價組織績效的傳統(tǒng)績效管理工具所可能帶來的無法實現(xiàn)組織戰(zhàn)略的局限性。它提供了一個全面評價組織績效的框架，從財務、顧客、內(nèi)部過程、學習與成長層面向組織內(nèi)各層次人員（從最高管理層到一般員工）傳達組織的戰(zhàn)略以及每一步驟中他們的使命，最終幫助組織實現(xiàn)戰(zhàn)略目標。平衡記分卡4個層面的目標和評估指標來源于組織戰(zhàn)略，它把組織的使命和戰(zhàn)略轉化為有形的目標和測量指標，從而實現(xiàn)把戰(zhàn)略轉化為行動。

本文以某醫(yī)院行為醫(yī)學學科建設為例，探索如何借助戰(zhàn)略管理工具平衡記分卡來進行學科建設。發(fā)展學科建設記分卡的基本步驟如下。

1 制定學科戰(zhàn)略規(guī)劃

用SWOT方法，對學科的現(xiàn)狀和同行情況的全面分析。分析學科的優(yōu)勢、劣勢、機會和威脅，確定學科的核心資源和核心能力；確定學科專業(yè)發(fā)展的遠景，在此基礎上確定學科的業(yè)務范圍和輻射的地域，明確學科的發(fā)展方向及業(yè)務組合，制定學科總體戰(zhàn)略、戰(zhàn)略實施計劃和監(jiān)督控制方法，學科戰(zhàn)略規(guī)劃可參考如下模式[19]。（1）學科概況：包括學科在當?shù)氐牡匚?、專業(yè)設置情況、人員配備情況（學歷、職稱、數(shù)量）；學科帶頭人基本情況；設備配置及病區(qū)床位設置情況；近年工作量及工作效率（醫(yī)生人均門診人次、出院人次等）。（2）學科總體發(fā)展目標：包括學科定位；學科發(fā)展目標、發(fā)展新思路；學科帶頭人發(fā)展目標；人才培養(yǎng)和梯隊建設；實驗室建設等。（3）科室醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全方面的工作目標資源需求及計劃。（4）教學工作的工作目標、資源需求及計劃。（5）科研工作目標、資源需求及及計劃。

確定學科發(fā)展方向需要明確下列問題：（1）業(yè)務范圍：我們的學科是要做什么？我們的學科業(yè)務是什么？（2）目標客戶群：我們的顧客是誰？他們的需要是什么？（3）所能提供的價值（產(chǎn)品和服務）：我們對顧客提供的服務價值是什么？（4）發(fā)展前景：我們將來的業(yè)務是什么？應該是什么？

這些問題看上去很簡單，但這是選擇學科方向時必須回答的最大難題。成功的學科建設往往非常重視培養(yǎng)成員的使命感，引導他們明確目標、方向和機會，朝著學科發(fā)展的共同目標而努力工作。

比如某院在發(fā)展行為醫(yī)學學科時，在對本院資源進行分析后，確定了學科發(fā)展總方向：“發(fā)展以疾病為中心的腦神經(jīng)與行為醫(yī)學”。更進一步提出“整合醫(yī)院資源，以行為醫(yī)學為平臺，發(fā)展腦神經(jīng)科學優(yōu)勢學科群，發(fā)揮學科群優(yōu)勢，為患者提供正確的神經(jīng)學及行為醫(yī)學診斷與治療，促進醫(yī)院臨床業(yè)務及科研的發(fā)展”。然后要確定關鍵工作區(qū)域，來支持實現(xiàn)這一戰(zhàn)略。

2 確定關鍵工作區(qū)域

學科發(fā)展遠景確定后，需要明確實現(xiàn)遠景，應該在哪些關鍵領域進行努力。平衡記分卡給出了財務、顧客、內(nèi)部流程、學習與發(fā)展4個基本層面。醫(yī)院要根據(jù)學科情況的不同，根據(jù)對平衡記分卡的認識，使用這些層面或者選用更合適的名稱來代替這些層面。比如根據(jù)學科建設的特點，在發(fā)展行為醫(yī)學記分卡時筆者確定了患者與社會、健康的學科財務、臨床服務流程與效率、研究、創(chuàng)新與成長等4個層面。這4個不同的層面強調(diào)了不同的戰(zhàn)略重點。

患者與社會層面回答的是如何滿足對行為醫(yī)學臨床服務的需求的問題，也就是學科臨床服務平臺建設。健康的學科財務層面回答的是如何滿足學科發(fā)展所需經(jīng)費支持的問題。臨床服務流程與效率層面回答的是如何提供優(yōu)質(zhì)的行為醫(yī)學臨床服務的問題。研究、創(chuàng)新與成長層面回答的是如何構建行為醫(yī)學學科學科隊伍、開展行為醫(yī)學研究、創(chuàng)建適宜的學科文化的問題。之后要明確這些關鍵層面的目標、任務。

3 制定學科建設平衡記分卡

3.1 關鍵層面確定后，根據(jù)每個層面的目標陳述，確定關鍵指標 選擇指標時，要注意選擇的指標與層面目標之間的應有因果關系。之后要明確指標的目標值，及實現(xiàn)目標值要采取的戰(zhàn)略行動。并確定這些目標與行動的優(yōu)先次序。

比如，在行為醫(yī)學記分卡中，患者與社會層面的目標是“結合自身學科優(yōu)勢，為患者提供優(yōu)質(zhì)的神經(jīng)科學及行為醫(yī)學診療。為社會提供神經(jīng)科學及行為醫(yī)學相關的健康教育服務。為醫(yī)學院校提供行為醫(yī)學教學及臨床基地服務?！备鶕?jù)這一目標陳述，選擇了如下關鍵指標：記憶障礙門診量、帕金森氏病門診量、心理咨詢門診量、癲癇門診量、音樂療法門診量。這主要是考慮到該學科目前是初創(chuàng)階段，第1步是先要發(fā)展臨床業(yè)務，讓人們了解這一新學科。因此選擇門診量指標，觀察業(yè)務的被接受程度。

健康的學科財務層面目標是“學科自身臨床業(yè)務可以支持學科的發(fā)展。學科通過多種渠道獲得研究經(jīng)費。確保學科擁有足夠的財務資源，支持自身發(fā)展?！标P鍵指標：已獲研究經(jīng)費、學科門診業(yè)務收入。這2個指標可以反映財務對學科發(fā)展的支撐情況。

臨床服務流程與效率層面目標是“為患者提供效率最大化和一體化的神經(jīng)科學和行為醫(yī)學診療服務。并在醫(yī)療服務和社會滿意度上追求卓越。”關鍵指標：記憶障礙行為訓練量、帕金森氏病行為訓練量、睡眠障礙行為訓練量、心理障礙行為為訓練量、癲癇病健康教育量、腦卒中患者行為訓練量、音樂療法治療量。這個層面的指標選擇也是考慮在學科開創(chuàng)初期，臨床治療業(yè)務量是對其醫(yī)療服務狀況水平的一個重要反映。

研究、創(chuàng)新與成長層面目標是“加強學科人才隊伍建設，在各專業(yè)中，致力于發(fā)展基于尊重、服務和團隊合作的學科文化，為團隊成員提供機會和資源促進專業(yè)學習和發(fā)展，使員工能力能跟上變化的需要，鼓勵創(chuàng)新和支持臨床研究，實現(xiàn)知識共享?！标P鍵指標：已申報研究項目、已獲批準研究項目、發(fā)表論文數(shù)量、已鑒定科研項目數(shù)量。這個層面的指標選擇了硬指標，主要是明確努力方向。

3.2 在選擇指標時，要注意以下問題 考慮你設置的指標將會鼓勵何種行為？這種行為是否是你設置這個指標的預期？另外要準確定義你要測量的是什么，是否容易測量。如果很難測量的話，可以考慮更換指標。在數(shù)據(jù)收集方式上也要保持前后一致性，避免出現(xiàn)因數(shù)據(jù)收集方法差異導致數(shù)據(jù)的異常變化。

4 制定行動計劃并采取行動

完成記分卡的設計后，重要的一項工作就是針對記分卡中設置的關鍵指標的實現(xiàn)，要指定相應的行動計劃。比如在發(fā)展行為醫(yī)學記分卡后，醫(yī)院制定了如下行動計劃，并加以實施。（1）由神經(jīng)內(nèi)科牽頭撰寫成立神經(jīng)行為醫(yī)學門診申請?zhí)峤会t(yī)院。（2）與門診辦公室溝通，尋求該部門對新門診開設的支持。（3）與神經(jīng)內(nèi)科、心理咨詢門診、康復專業(yè)進行溝通，探討在門診提供合作服務方案。（4）積極開展行為醫(yī)學治療服務。（5）利用各種機會，比如院內(nèi)學術講座、院內(nèi)網(wǎng)、門診宣傳行為醫(yī)學常識及本院開展的行為醫(yī)學治療服務。（6）編輯行為醫(yī)學通訊，加強學科內(nèi)溝通。（7）在學科團隊建設上，進一步明確職責與近期工作方向。建立合理的學科梯隊結構。每個學科方向，要有一位學術帶頭人，而且還要有1～2位在本學科方向上學術地位比較高的教授、副教授為學科骨干；每個學科骨干下面，還要配備職務、學歷、年齡等結構合理的若干名助手。（8）積極參加行為醫(yī)學分會學術活動，掌握行為醫(yī)學最新發(fā)展動態(tài)。（9）組織力量申報行為醫(yī)學有關研究項目。（10）與院外科研機構合作，開展行為醫(yī)學研究。（11）結合本學科的培養(yǎng)能力，培養(yǎng)不同層次、規(guī)格、類型的人才。

可以看出這些行動是對行為醫(yī)學學科記分卡各個層面目標實現(xiàn)的具體落實。

5 根據(jù)平衡記分卡各項目標的實現(xiàn)的要求分配所需的資源資源

在學科的發(fā)展規(guī)劃被批準后，醫(yī)院要為所批準的學科規(guī)劃的實現(xiàn)分配相應的人力、財力和物力資源。應該說通過實施平衡記分卡，醫(yī)院能更準確地支持學科業(yè)務的發(fā)展。

6 監(jiān)控平衡記分卡的實施情況

醫(yī)院要定期對學科記分卡指標的目標值，以及支持其實現(xiàn)的行動的實施進行監(jiān)控與評價，使學科負責人能及時了解運營狀況，并采取措施解決相應的問題，以確保學科建設工作目標得以實現(xiàn)。

當評價單個關鍵績效指標時，要看當前的績效是什么？與設置的目標比較情況？目標沒有實現(xiàn)的主要原因是什么？應當采取的正確行動是什么？已經(jīng)采取了這個行動嗎？

7 及時修訂平衡記分卡中的關鍵績效指標，保持平衡記分卡的適用性

經(jīng)過一段時間運行后，可能會發(fā)現(xiàn)需要對一些記分卡指標修訂，其目標值也需要調(diào)整，以確保記分卡滿足醫(yī)院學科發(fā)展的需要。這一點，長遠地看，隨著環(huán)境的變化及學科業(yè)務的發(fā)展，平衡記分卡必須改變和發(fā)展。

最后要注意的一點是要確保把平衡記分卡融入學科發(fā)展的日常工作中，充分認識到它是一個有效的管理工具。

圖1 學科平衡記分卡的發(fā)展及實施過程

圖1描述了建立并實施學科平衡記分卡的整個流程。可以看出，這個過程是一個閉合循環(huán)過程，通過發(fā)展及實施學科記分卡可以使學科建設與提供臨床醫(yī)療服務融為一體，使長期的學科建設轉化為可控的日常業(yè)務工作。

在醫(yī)院學科建設中，應用平衡記分卡這一戰(zhàn)略管理工具，可以有效理清學科發(fā)展戰(zhàn)略思路，制定有效的規(guī)劃和行動計劃，通過對行動采取的監(jiān)控，能隨時解決學科發(fā)展中的問題，確保學科發(fā)展不偏離預期的方向。平衡記分卡是將學科建設轉化為日常工作的有力工具。

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