蘭立群 唐曉玲 熊林楷 ?，| 胡建平 耿蕾

直腸癌是指從齒狀線(xiàn)至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。晚期直腸癌不能進(jìn)行手術(shù)治療的患者，往往伴有癌性出血、癌性疼痛、不全性腸梗阻、頑固性便秘或腹脹、腹水等臨床癥狀，嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量。目前，姑息性化療不能有效縮小或改善病灶，且毒副反應(yīng)大，而西醫(yī)一般對(duì)癥支持治療效果不佳，不利于改善晚期直腸癌患者的生存質(zhì)量[2-3]。晚期直腸癌由于臟腑功能失調(diào)、正氣虧虛、毒聚、血瘀、氣滯、痰濕等多種原因交織在一起，病機(jī)十分復(fù)雜多變。本研究根據(jù)其上述病機(jī)，以益氣清毒為大法組方，選用通過(guò)藥理實(shí)驗(yàn)證明具有抗腫瘤效果的中藥，制成灌腸液，通過(guò)中藥改良保留灌腸法治療晚期直腸癌，療效滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月-2011年12月本院收治的晚期直腸癌患者50例，均有不同程度的腹痛、便血及里急后重癥狀，均經(jīng)CT或MRI檢查確診可測(cè)量原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各25例。治療組男15例，女10例；年齡46～78歲，平均（66.5±8.5）歲。對(duì)照組男13例，女12例；年齡49～76歲，平均（67.1±7.9）歲。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合衛(wèi)生部《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按TNM國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)確定為Ⅳ期[4]；（2）年齡18～80歲；（3）卡氏評(píng)分≥20分，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；（4）無(wú)法手術(shù)、無(wú)條件化療或不愿接受化療的患者；（5）依從性好，簽署知情同意書(shū)，愿意接受本方案治療的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）心、肝、腎等重要臟器功能異?；颊?；（2）不能合作，不能堅(jiān)持治療患者；（3）治療過(guò)程中，發(fā)生了與本研究無(wú)關(guān)的其他嚴(yán)重全身性疾??；（4）治療過(guò)程中，因死亡而中止者。

1.4 方法 對(duì)照組患者給予中藥抗腫瘤制劑華蟾素注射液20 mL，斑蝥酸鈉維生素B650 mL以及香菇多糖注射液1 mg靜脈給藥（生理鹽水或5%葡萄糖注射液250 mL配），1次/d。觀(guān)察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中藥改良保留灌腸法，中藥以益氣清毒湯加減。具體藥方如下：白花蛇舌草50 g、半枝蓮30 g、藤梨根30 g、生曬參15 g、白術(shù)10 g、黃芪15 g、白芍20 g、茯苓10 g、大黃15 g、厚樸12 g、枳實(shí)10 g、腫節(jié)風(fēng)15 g、甘草6 g。并根據(jù)患者癥狀進(jìn)行加減：惡心嘔吐者加竹茹10 g、姜半夏12 g；腹痛者白芍加量；便秘者白術(shù)加量；腹瀉者加用煨訶子10 g、升麻6 g。所有藥物水煎取汁200 mL，進(jìn)行保留灌腸，采用的一次性硅膠吸痰管代替肛管，1 h/次，1次/d，10 d為1個(gè)療程，連用4個(gè)療程。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)及隨訪(fǎng) 兩組患者治療前后均行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、腹部B超、CT等檢查，評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的實(shí)體瘤大小、中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量、生存質(zhì)量自我評(píng)價(jià)表評(píng)分、疼痛評(píng)分、CEA、CA19-9及中位生存期的變化。隨訪(fǎng)2年，截止時(shí)間：2013年12月31日。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 實(shí)體瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解（CR）：腫瘤完全消失且持續(xù)>4周無(wú)病灶出現(xiàn)；部分緩解（PR）：腫瘤兩徑乘積減少>50%以上且持續(xù)>4周無(wú)新病灶出現(xiàn)；無(wú)變化（NC）：腫瘤兩徑乘積減少<50%或增大<25%且持續(xù)>4周無(wú)新病灶出現(xiàn)；惡化（PD）：腫瘤兩徑乘積增大>25%或有出現(xiàn)新病灶[5]。有效率（OR）=CR+PR。

1.6.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察中醫(yī)證候療效，統(tǒng)計(jì)中醫(yī)證候總積分，參照衛(wèi)生部制定標(biāo)準(zhǔn)[6]。顯效：治療后總積分比治療前減少≥2/3；有效：總積分比治療前減少≥1/3且<2/3；無(wú)效：癥狀比治療前減少<1/3或者增加?？傆行?顯效+有效。

1.6.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部制定標(biāo)準(zhǔn)，按卡氏評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。改善：治療后卡氏評(píng)分增加≥10分；穩(wěn)定：治療后卡氏評(píng)分較治療前增加或減少<10分；降低：治療后卡氏評(píng)分較治療前減少≥10分。1.6.4 生存質(zhì)量自我評(píng)價(jià)表評(píng)分 參照我國(guó)腫瘤患者生存質(zhì)量（QOL）評(píng)分草案標(biāo)準(zhǔn)由患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括精神、食欲、睡眠、疼痛、疲乏、家庭的理解與配合、同事的理解與配合、對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、治療的副作用、面部表情、日常生活等12個(gè)方面[7]。生存質(zhì)量總分為60分，得分的高低與生存質(zhì)量成正比。其中良好為51～60分；較好為41～50分；一般為31～40分；差為21～30分；極差為≤20分。

1.6.5 疼痛評(píng)分 使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[8]。將疼痛程度用0～10數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛。輕度疼痛為1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)體瘤療效的比較 治療組實(shí)體瘤有效率為72%，對(duì)照組實(shí)體瘤有效率為48%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.159，P=0.041），見(jiàn)表 1。

表1 兩組實(shí)體瘤療效的比較 例（%）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效的比較 治療組中醫(yī)證候有效率為68%，對(duì)照組為40%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=3.945，P=0.047），見(jiàn)表 2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效的比較 例（%）

2.3 兩組生活質(zhì)量的比較 治療組生活質(zhì)量改善率為48%，對(duì)照組生為20%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 3。

2.4 兩組治療前后生存質(zhì)量自我評(píng)價(jià)的比較 兩組治療前生存質(zhì)量評(píng)價(jià)表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后治療組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組生活質(zhì)量的比較 例（%）

表4 兩組治療前后生存質(zhì)量自我評(píng)價(jià)評(píng)分的比較（±s） 分

表4 兩組治療前后生存質(zhì)量自我評(píng)價(jià)評(píng)分的比較（±s） 分

組別 治療前 治療后治療組（n=25） 21.8±6.9 37.6±7.2對(duì)照組（n=25） 21.5±7.1 27.4±6.5 t值 -0.160 -5.608 P值 0.873 0.000

2.5 兩組治療前后疼痛評(píng)分的比較 兩組治療前疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后治療組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后疼痛評(píng)分的比較（±s） 分

表5 兩組治療前后疼痛評(píng)分的比較（±s） 分

組別 治療前 治療后治療組（n=25） 7.31±0.69 2.97±0.64對(duì)照組（n=25） 7.26±0.72 5.18±0.51 t值 -0.265 14.516 P值 0.792 0.000

2.6 兩組治療前后CEA、CA19-9的比較 兩組治療前CEA、CA19-9比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后治療組CEA、CA19-9均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后CEA、CA19-9的比較（±s） ng/mL

表6 兩組治療前后CEA、CA19-9的比較（±s） ng/mL

CA19-9組別 CEA治療前 治療后 治療前 治療后治療組（n=25） 8.96±1.21 2.56±0.96 68.75±10.69 18.56±6.63對(duì)照組（n=25） 8.54±1.43 5.06±1.02 69.18±11.32 27.03±8.16 t值 -1.176 9.420 0.146 4.316 P值 0.245 0.000 0.885 0.000

2.7 兩組中位生存期的比較 治療組中位生存期為（20.8±6.1）個(gè)月，對(duì)照組為（17.3±4.6）個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.471，P=0.017）。

3 討論

直腸癌是胃腸道中常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃和食道癌，是大腸癌的最常見(jiàn)部分（占65%左右）。絕大多數(shù)患者在40歲以上，男性較多見(jiàn)，男女之比為3：1。晚期直腸癌除一般常見(jiàn)的食欲不振、體重減輕、貧血等全身癥狀外，尚有排便次數(shù)增多，排便不盡、便意頻繁、里急后重等癌腫局部刺激癥狀。癌腫增大可致腸腔狹窄，出現(xiàn)腸梗阻征象。癌腫侵犯周?chē)M織器官，可致排尿困難、尿頻、尿痛等癥狀；侵及骶前神經(jīng)叢，出現(xiàn)骶尾部和腰部疼痛；轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，引起肝腫大，腹水黃疸，甚至惡液質(zhì)等表現(xiàn)。

晚期直腸癌屬中醫(yī)臟毒、腸覃、便血范疇。該病是在內(nèi)、外因的共同作用下發(fā)生的，其發(fā)病的根本原因是先天不足、臟腑本虛。飲食過(guò)度、飲食不潔、肥甘厚味、嗜食生冷等傷及脾胃，使毒邪蘊(yùn)結(jié)、痰濕內(nèi)生、大腸脈絡(luò)癖滯，結(jié)而成積，或憂(yōu)思過(guò)度，肝氣犯脾，毒邪蘊(yùn)結(jié)，痰癖內(nèi)生，腸絡(luò)受阻，結(jié)而成塊[9]。晚期腫瘤患者由于癌灶不斷擴(kuò)大，且出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，加上患者病程長(zhǎng)，免疫功能低下，從而造成氣血兩虛，脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛等癥狀[10]?；颊卟粌H不宜手術(shù)治療，而且對(duì)放、化療也大多難以耐受或效果不理想。因此中醫(yī)藥扶正抑瘤就成為較為安全、有效的治療手段，治以益氣、健脾、清熱、解毒為法。

本文中藥以益氣清毒湯為主，這是筆者老師熊墨年教授30多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，方中白花蛇舌草主要功效是清熱解毒、消痛散結(jié)、利尿除濕；半枝蓮性具有清熱解毒、活血祛瘀、消腫止痛、抗癌等功能；黨參皂苷的生物轉(zhuǎn)化物能抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移；黃芪多糖對(duì)小鼠體內(nèi)多種腫瘤細(xì)胞株生長(zhǎng)具有抑制作用；茯苓多糖具有抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用；腫節(jié)風(fēng)具有體外抗腫瘤功能[11-13]。全方標(biāo)本兼顧，氣陰雙補(bǔ)，清熱涼血，燥濕解毒，扶正抑癌，具有提高機(jī)體免疫功能，抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的作用。本研究煎取藥汁為灌腸液，可使藥物與腫瘤直接充分接觸，大幅提高了腫瘤局部的藥物濃度，增加了藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力，加速修復(fù)損傷黏膜，促進(jìn)腺體分泌消化液，解毒療瘡，抗病毒，同時(shí)降低毒副作用，使得藥物的治療作用更好地發(fā)揮出[14-15]。再者，筆者通過(guò)多年的臨床摸索總結(jié)出這一改良保留灌腸法，以一次性硅膠吸痰管代替肛管，吸痰管管腔細(xì)，前端圓滑，且不易引起便意，刺激性小，明顯減輕患者痛苦，充分體現(xiàn)了本院的人性化治療。

本文研究結(jié)果顯示，治療組實(shí)體瘤變化、中醫(yī)證候療效、生活質(zhì)量、生存質(zhì)量自我評(píng)價(jià)表評(píng)分、疼痛評(píng)分、CEA、CA19-9及中位生存期均明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），充分說(shuō)明中藥保留灌腸治療晚期直腸癌臨床療效滿(mǎn)意，可減輕患者痛苦，顯著提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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