殷敏?袁茵

〔關(guān)鍵詞〕自閉癥譜系障礙；DSM；診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American Psychiatric Association，APA）制定的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）是自閉癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder，ASD）最重要、最權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一?！毒窦膊≡\斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)——第一版》（DSM-I）于1952年頒布，其中沒有關(guān)于自閉癥的特定描述。1980年《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)——第三版》（DSM-III）首次將嬰兒期自閉癥（Infantile Autism）列入其中。隨后在1987年第三版修訂版（DSM-III-R）、1994年第四版（DSM-IV）、2000年第四版修訂版（DSM-IV-TR）中均對(duì)自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，總趨勢(shì)是對(duì)自閉癥定義不斷修改、診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，擴(kuò)大了自閉癥的外延與內(nèi)涵，表現(xiàn)出研究的延續(xù)性。隨著科學(xué)研究的不斷深入和自閉癥研究成果的不斷豐富，2013年5月，美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)頒布了《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)——第五版》（DSM-5）[1]。

DSM-5繼續(xù)使用DSM-IV-TR中“自閉癥譜系障礙”這一術(shù)語，屬于“神經(jīng)發(fā)育障礙”（Neurodevelopmental Disorders）類別之一，取代廣泛性發(fā)展障礙（Pervasive Developmental Disorders，PDD）成為單獨(dú)一類。這種分類提升了ASD在《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中的地位?；谑畮啄陙砜蒲腥藛T、家長(zhǎng)、教師和醫(yī)生的系統(tǒng)實(shí)踐，DSM-5整合了大量研究成果，結(jié)合當(dāng)前社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，進(jìn)一步豐富和完善了ASD理論體系。同時(shí)，DSM-5的頒布對(duì)ASD兒童的診斷評(píng)估與教育治療有積極意義。DSM-5基于ASD領(lǐng)域研究的前沿成果，使診斷評(píng)估人員能夠正確把握ASD兒童癥狀，準(zhǔn)確區(qū)分其嚴(yán)重程度，實(shí)現(xiàn)診斷誤差最小化，利于家長(zhǎng)、教師進(jìn)行有針對(duì)性的教育，便于醫(yī)療人員制定正確的治療方案。

一、《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)——第五版》有關(guān)自閉癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)分析

DSM-5中關(guān)于自閉癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)分為兩部分。A.社會(huì)交流方面的缺陷：缺乏情緒性的社會(huì)互動(dòng)；存在非言語的社會(huì)溝通缺陷；難以與同伴和他人形成互動(dòng)關(guān)系。B.局限興趣和刻板行為方面的缺陷：重復(fù)的語言/動(dòng)作或重復(fù)擺弄物品；堅(jiān)持程序或儀式；局限的強(qiáng)烈的興趣；異常感覺、興趣和反應(yīng)。修訂后的ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)更簡(jiǎn)化，內(nèi)容更豐富。

（一）核心行為特征簡(jiǎn)化而豐富

行為特征是診斷評(píng)估的重要依據(jù)，DSM-5從兩個(gè)方面進(jìn)行了嘗試：第一，核心癥狀的簡(jiǎn)化。DSM-5將DSM-IV中的三大核心癥狀簡(jiǎn)化為兩類，即社會(huì)交流和社會(huì)互動(dòng)缺陷；受限制的、重復(fù)刻板的興趣或行為（restricted repetitive behaviors，interests，and activities，RRBs）。DSM-IV中界定ASD語言表達(dá)能力發(fā)展遲滯或完全缺失，并對(duì)語言障礙與社會(huì)交往障礙進(jìn)行區(qū)分。研究發(fā)現(xiàn)，ASD患者在語言表達(dá)方面表現(xiàn)出的特征既不特殊也不普遍[2]，因此DSM-5將語言障礙與社會(huì)交往障礙歸于“社會(huì)交流和社會(huì)互動(dòng)缺陷”一類。第二，內(nèi)容更加豐富。在ASD核心癥狀表現(xiàn)出可變性的情況下，其他相關(guān)臨床癥狀表述變化也在DSM-5中有所體現(xiàn)。美國(guó)學(xué)者瑞貝卡（Rebecca）等的研究詳細(xì)論述了感知覺能力、認(rèn)知能力、語言表達(dá)能力以及發(fā)病模式等臨床癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變。例如，承認(rèn)自閉癥譜系障礙兒童語言能力水平具有高度變化性，注意力缺損多動(dòng)癥（ADHD）、焦慮障礙等可能為ASD的伴發(fā)障礙等[3] 。相比DSM-IV，DSM-5強(qiáng)調(diào)了情緒性和互動(dòng)性社會(huì)交流方面的缺陷。臨床醫(yī)生需要考慮個(gè)體的不同情況，根據(jù)不同行為表現(xiàn)和癥狀嚴(yán)重程度來進(jìn)行診斷評(píng)估，這也帶來了醫(yī)療與教育實(shí)踐消化和適應(yīng)新標(biāo)準(zhǔn)的挑戰(zhàn)[4]。

（二）自閉癥譜系障礙分類合并

DSM-5中關(guān)于自閉癥譜系障礙最大變化是將以往分類進(jìn)行了合并。在DSM-IV中包括五種障礙：自閉癥（Autistic Disorder）、阿斯伯格綜合征（Asperger Disorder）、不確定的廣泛性發(fā)展障礙（Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified，PDD-NOS）、雷特綜合征（Rett Disorder）和兒童期統(tǒng)合失調(diào)（Childhood Disintegrative Disorder）。有研究者指出，自閉癥譜系障礙五種亞型之間最主要的區(qū)別在于發(fā)生的年齡和癥狀的嚴(yán)重程度不同[5]，且這五種障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有在診所和治療中心貫徹應(yīng)用。DSM-5中已經(jīng)用單一的診斷維度“自閉癥譜系障礙”來取代DSM-IV中的多分類系統(tǒng)，合并了自閉癥、阿斯伯格綜合征和不確定的廣泛性發(fā)展障礙三種障礙，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的將被納入非典型自閉癥譜系障礙（non-ASD）類[6]。美國(guó)精神衛(wèi)生研究所的高級(jí)研究員、醫(yī)學(xué)博士蘇珊（Susan Swedo）帶領(lǐng)的神經(jīng)發(fā)育工作組認(rèn)為，單一障礙將會(huì)提高自閉癥兒童的診斷率。

（三）自閉癥譜系障礙診斷過程生活化

DSM-5進(jìn)行了前期實(shí)證研究，通過在現(xiàn)實(shí)生活中設(shè)置臨床實(shí)驗(yàn)情境的方式，進(jìn)行相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)試。研究者直接參與ASD兒童診斷，尋找教育治療與日常生活的契合點(diǎn)，圍繞兒童學(xué)習(xí)生活、社會(huì)生活中表現(xiàn)出的特征來確定問題，融入更多的現(xiàn)實(shí)生活因素，更貼合自閉癥譜系障礙兒童的實(shí)際情況，具有真實(shí)性、典型性和代表性，有利于提高診斷標(biāo)準(zhǔn)的效度。

（四）自閉癥譜系障礙診斷注重早期表現(xiàn)

DSM-5明確規(guī)定，自閉癥相關(guān)癥狀必須從兒童的嬰幼兒時(shí)期有所表現(xiàn)，即使這些癥狀到后期可能退化或消失。此標(biāo)準(zhǔn)變化是根據(jù)DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)適用于學(xué)齡兒童，不適用于年齡更小兒童這一不足修訂的，目的是鼓勵(lì)早期診斷。即便自閉癥相關(guān)癥狀沒有得到充分表現(xiàn)，而自身能力不能滿足生活及社會(huì)交往需求的情況也能夠得到有效診斷，便于及時(shí)開展早期治療和干預(yù)。

DSM-5對(duì)自閉癥譜系障礙診斷內(nèi)容的修訂仍然存在爭(zhēng)議。羅德（Lord）等對(duì)DSM-5發(fā)表了積極的評(píng)論，如贊同DSM-5中簡(jiǎn)化核心癥狀、合并分類等措施；而羅馬爾（Vlomar）等則表示懷疑，如認(rèn)為阿斯伯格綜合征的直接刪除太過極端，強(qiáng)調(diào)其臨床價(jià)值的保留。也有研究者認(rèn)為，新版診斷標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，能有效識(shí)別低功能的自閉癥譜系障礙兒童，但對(duì)較高功能自閉癥譜系障礙兒童的識(shí)別則顯困難，這將可能排除大量當(dāng)前被認(rèn)為是阿斯伯格綜合征的案例。

二、《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)——第五版》對(duì)自閉癥譜系障礙教育的啟示

從凱納（Leo Kanner）1943年對(duì)自閉癥的研究到2013年DSM-5的頒布，70年來自閉癥譜系障礙的研究發(fā)展已經(jīng)證明這一領(lǐng)域越來越受到重視。DSM-5的頒布將對(duì)特殊教育有重要影響，尤其對(duì)自閉癥譜系障礙兒童的教育有重要啟示。

（一）加強(qiáng)早期鑒別和干預(yù)

早期鑒別和干預(yù)對(duì)自閉癥譜系障礙兒童至關(guān)重要，遵循“早發(fā)現(xiàn)，早治療”的原則，為教育和治療爭(zhēng)取時(shí)間，能減少后期大量的精力和物質(zhì)支出，減輕家長(zhǎng)、教師以及醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，并且能收到更好的教育和治療效果，為自閉癥譜系障礙兒童向社會(huì)正常轉(zhuǎn)銜提供有利條件。DSM-5中自閉癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂，反映了幼兒早期發(fā)展模式的多樣性，為早期鑒別和干預(yù)提供了科學(xué)依據(jù)。研究人員、家長(zhǎng)、教師和醫(yī)生可以在DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，進(jìn)一步加強(qiáng)自閉癥譜系障礙兒童的早期鑒別和干預(yù)。

（二）加快診斷測(cè)量工具的研究

診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化意味著診斷測(cè)量工具更新的必要性。為了保證在自閉癥譜系障礙核心癥狀和其他臨床癥狀方面有定性和定量的數(shù)據(jù)以供參考，研究人員需要在診斷測(cè)量工具的開發(fā)與研制方面作出不斷努力，并根據(jù)各版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》自閉癥譜系障礙診斷的不同標(biāo)準(zhǔn)，在已有診斷測(cè)量工具的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂和更新，或者重新研發(fā)與最新診斷標(biāo)準(zhǔn)相配套的診斷測(cè)量工具，并保證其在診斷過程中的信效度，以便能夠更系統(tǒng)、更準(zhǔn)確地對(duì)自閉癥譜系障礙兒童進(jìn)行診斷評(píng)估。

（三）加強(qiáng)教育支持和宣傳

政府、教育部門以及公眾對(duì)特殊教育的支持將改善自閉癥譜系障礙兒童的教育環(huán)境，提高教育質(zhì)量，有助于自閉癥譜系障礙兒童的發(fā)展。充足的資金是自閉癥譜系障礙兒童獲得優(yōu)質(zhì)教育的保障，是教育中必不可少的物質(zhì)基礎(chǔ)。在DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，自閉癥譜系障礙兒童的教育需要加大資金投入，以改善教育環(huán)境。同時(shí)不應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自閉癥譜系障礙兒童教育的技術(shù)支持。自閉癥譜系障礙教育需要更加先進(jìn)的教育手段和方法的支撐，科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，同時(shí)也要隨之將教育手段和方法科學(xué)化。當(dāng)然，DSM-5的頒布對(duì)自閉癥譜系障礙兒童的教育有重要影響，加強(qiáng)宣傳力度，加深公眾對(duì)DSM-5的了解，引起相關(guān)重視，有助于營(yíng)造良好的教育環(huán)境，對(duì)提高教育質(zhì)量有重要意義。

附：美國(guó)最新自閉癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（摘自《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè) 第五版》即《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition》）

A.在多個(gè)場(chǎng)景的社會(huì)溝通和社會(huì)交往方面存在以下三項(xiàng)持續(xù)性的缺陷（例子僅為解釋性的，并不詳盡，見正文）：

1.社會(huì)情感互動(dòng)存在缺陷，例如：從異常的社交方式，不能進(jìn)行正常來往式的對(duì)話，缺乏興趣、情緒、或感情的分享，到不能發(fā)起或響應(yīng)社會(huì)互動(dòng)。

2.存在非言語的社會(huì)溝通缺陷，例如：從言語溝通和非言語溝通不協(xié)調(diào)，異常的眼神接觸和身體語言或?qū)κ謩?shì)的理解和使用存在缺陷，到完全缺乏面部表情和非語言溝通。

3.發(fā)展、維持和理解關(guān)系存在缺陷，例如：從難以調(diào)整行為去適應(yīng)不同的社會(huì)環(huán)境，共享想象性游戲或交友困難，到對(duì)同伴關(guān)系缺乏興趣。

B.在重復(fù)刻板的行為、局限興趣或活動(dòng)方面至少表現(xiàn)出以下兩項(xiàng)（例子僅為解釋性的，并不詳盡，見正文）：

1.重復(fù)的語言/動(dòng)作或重復(fù)擺弄物品，例如，重復(fù)刻板動(dòng)作，重復(fù)排列玩具，翻轉(zhuǎn)物品，模仿其他語言或重復(fù)特異的語言。

2.堅(jiān)持常規(guī)慣例、儀式或語言非語言行為，例如，對(duì)微小的變化感到非常痛苦，遷移困難，僵化的思維模式、問候禮儀，堅(jiān)持走同樣的路線，或每天吃同樣的食物。

3.高度局限的興趣和依戀，且異常強(qiáng)烈或集中，例如：強(qiáng)烈的依戀，或?qū)Σ粚こ５奈锲犯械街?，擁有過度受限或固執(zhí)的興趣。

4.對(duì)感覺輸入有過高或者過低的反應(yīng)或?qū)Νh(huán)境中的感官因素有異常的興趣，例如：對(duì)疼痛/溫度的明顯冷漠，對(duì)特定的聲音或質(zhì)地有不良反應(yīng)，過度嗅聞或觸摸物體，對(duì)燈光或運(yùn)動(dòng)的視覺迷戀。

C.癥狀必須在早期發(fā)展階段中表現(xiàn)出來（可能并沒有充分表現(xiàn)出來，直到社會(huì)溝通的需要超出其受限制的能力時(shí)，或可能被后來在生活中習(xí)得的策略所掩蓋）。

D.癥狀導(dǎo)致目前社交、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的臨床表現(xiàn)為功能嚴(yán)重受損。

E.智力障礙（智力發(fā)展障礙）或全面性發(fā)展遲緩均不能更好地解釋這種缺陷。智力障礙和自閉癥譜系障礙經(jīng)常共同發(fā)生；在診斷自閉癥譜系障礙和智力障礙的合并癥時(shí)，對(duì)社會(huì)溝通的預(yù)期應(yīng)低于一般發(fā)展水平。

注：符合DSM-IV中自閉癥、阿斯伯格綜合癥或不確定的廣泛性發(fā)展障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體，現(xiàn)在應(yīng)當(dāng)診斷為自閉癥譜系障礙。對(duì)于在社會(huì)交往溝通方面存在明顯缺陷，但其癥狀并不符合自閉癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行社會(huì)（實(shí)用的）交往障礙的評(píng)估診斷。

參考文獻(xiàn)：

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[6]Gibbs V，Aldridge F，Chandler F，et al. Brief Report： An Exploratory Study Comparing Diagnostic Outcomes for Autism Spectrum Disorders Under DSM-IV-TR with the Proposed DSM-5 Revision[J]. Journal of Autism and Developmental Disorders，2012，42：1750–1756.

（作者單位：遼寧師范大學(xué)教育學(xué)院學(xué)前與特殊教育系，大連，116029）

編輯 / 楊 怡 終校 / 于 洪