張日英 鄧勁松 李建明

地佐辛復(fù)合舒芬太尼在嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的應(yīng)用研究

張日英 鄧勁松 李建明

目的探討地佐辛復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的可行性、安全性及鎮(zhèn)痛效果。方法選擇擬行心臟病手術(shù)的嬰幼兒80例，隨機(jī)分為D組及DS組，每組40例，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛治療。D組：地佐辛0.8 mg/kg+托烷司瓊2 mg+生理鹽水至120 ml；DS組：地佐辛復(fù)合舒芬太尼組，地佐辛0.5 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+托烷司瓊2 mg+生理鹽水至120 ml。術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)分；監(jiān)測(cè)兩組患兒的心率（HR）、收縮壓（SDP）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）；對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生情況及臨時(shí)需追加鎮(zhèn)靜藥物例數(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果兩組患兒鎮(zhèn)痛后生命體征無(wú)明顯差異。鎮(zhèn)痛評(píng)分：與DS組比較，D組24 h內(nèi)各時(shí)段FLACC評(píng)分均顯著高于DS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余時(shí)段比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不良反應(yīng)及需追加鎮(zhèn)靜藥物例數(shù)，D組均顯著高于DS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于嬰幼兒先天性心臟病進(jìn)行術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛治療，效果滿意、副作用低，是一種安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

地佐辛； 舒芬太尼； 嬰幼兒； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 先天性心臟病

2004年IASP（國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)）將10月11日定為“國(guó)際鎮(zhèn)痛日”。2006年IASP將10月17日定為“國(guó)際兒童鎮(zhèn)痛日”，主題為控制兒童的疼痛。隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的快速發(fā)展，成人術(shù)后鎮(zhèn)痛治療已常規(guī)開(kāi)展。但相對(duì)于成人，小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛較為滯后，尤其是先天性心臟病嬰幼兒，由于擔(dān)心術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能的影響，目前未能在臨床常規(guī)開(kāi)展。如何安全有效地緩解先心病患兒術(shù)后疼痛并最大限度地提高鎮(zhèn)痛的安全性及舒適度是麻醉醫(yī)師必須解決的課題。本研究以地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）復(fù)合舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）為鎮(zhèn)痛藥物對(duì)嬰幼兒先心病術(shù)后進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛治療，取得了較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年7月至2013年12月在我院行先心病手術(shù)的患兒80例，年齡6～36個(gè)月，體重3～17 kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。其中房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)8例、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)56例、法洛四聯(lián)癥根治術(shù)12例、主動(dòng)脈瓣下狹窄矯治術(shù)2例、右室雙出口矯治術(shù)2例。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 所有患兒入手術(shù)室前均肌注咪達(dá)唑侖0.4 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg，入室后開(kāi)放靜脈輸液，以維庫(kù)溴銨0.02 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg快速誘導(dǎo)插管，術(shù)中以舒芬太尼、維庫(kù)溴銨、間斷泵入丙泊酚或吸入異氟醚維持麻醉。術(shù)后帶氣管插管入ICU監(jiān)護(hù)?；純呵逍押笮徐o脈鎮(zhèn)痛治療，由ICU護(hù)士及家長(zhǎng)（轉(zhuǎn)入普通病房后）控制鎮(zhèn)痛。將本組患兒隨機(jī)分為2組，每組40例。鎮(zhèn)痛藥物：地佐辛組（D組）：地佐辛0.8 mg/kg+托烷司瓊2 mg+生理鹽水至120 ml；地佐辛復(fù)合舒芬太尼組（DS組）：地佐辛0.5 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+托烷司瓊2 mg+生理鹽水至120 ml。背景劑量2 ml/h，PCA每次0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后鎮(zhèn)痛期間于4 h、8 h、12 h、24 h、48 h記錄患兒收縮壓（SBP）、呼吸（RR）、心率（HR）、經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）等生命體征。②記錄患兒惡心嘔吐、嗜睡、低氧血癥等不良反應(yīng)。③鎮(zhèn)痛評(píng)分采用FLACC疼痛評(píng)分（見(jiàn)表1）[1]，包括小兒面部表情（facial expression）、腿的動(dòng)作（leg movement）、活動(dòng)（activity）、哭鬧（cry）和可撫慰性（consolability）5項(xiàng)內(nèi)容，每一項(xiàng)按0～2分評(píng)分，總評(píng)最低分?jǐn)?shù)為0分，最高分為10分，得分越高，不適和疼痛越明顯。

表1FLACC評(píng)分法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患兒性別、年齡、體重等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒一般資料比較（±s）

表2 兩組患兒一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 男/女 年齡（月） 體重（kg）D 組 40 28/12 24.7±3.9 11.2±2.6 DS 組 40 25/15 25.9±4.5 11.5±2.4

2.2 觀察項(xiàng)目 兩組患兒鎮(zhèn)痛后生命體征無(wú)明顯差異。見(jiàn)表3。拔除氣管插管后無(wú)1例進(jìn)行二次插管。DS組1例法洛四聯(lián)癥根治術(shù)患兒SpO2偏低（90%～93%），持續(xù)面罩加壓吸氧后好轉(zhuǎn)，考慮與患兒術(shù)前肺動(dòng)脈發(fā)育較差相關(guān)。

表3 兩組患兒鎮(zhèn)痛后各時(shí)段HR 、SBP、RR、SpO2比較（±s）

表3 兩組患兒鎮(zhèn)痛后各時(shí)段HR 、SBP、RR、SpO2比較（±s）

HR（次/min）組別SBP（mm Hg）4 h 8 h 12 h 24 h 48 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h D 組 135.5±15.4 143.2±14.9 135.2±13.7 128.1±12.1 127.2±9.5 95.4±6.3 96.4±5.9 91.5±6.4 90.2±5.3 89.4±6.7 DS 組 137.2±17.2 140.0±14.8 131.0±14.0 125.7±14.4 128.0±10.7 93.2±5.9 91.1±6.0 90.0±6.2 90.5±6.4 88.7±6.1 SpO2（%）4 h 8 h 12 h 24 h 48 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h D 組 28.0±2.7 32.3±2.7 30.1±3.0 28.4±2.9 26.3±3.9 98.7±1.2 98.2±0.9 98.1±1.1 98.3±1.2 97.9±1.1 DS 組 29.4±3.1 30.1±3.1 28.9±2.3 29.5±2.4 26.4±2.1 98.2±1.2 98.4±1.1 97.9±1.1 98.1±1.1 98.1±1.1 RR（次/min）組別

2.3 不良反應(yīng) 兩組各有1例患兒嗜睡；D組有2例術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，DS組無(wú)1例發(fā)生惡心嘔吐；D組10例患兒因煩躁加咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，DS組3例加用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)及使用鎮(zhèn)靜劑例數(shù)比較（例）

2.4 鎮(zhèn)痛評(píng)分 術(shù)后兩組患兒FLACC評(píng)分：與DS組比較，D組24 h內(nèi)各時(shí)段FLACC評(píng)分均顯著高于DS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余時(shí)段比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒FLACC評(píng)分（±s）

表5 兩組患兒FLACC評(píng)分（±s）

注：與 DS組比較，aP＜0.05

組別 4 h 8h 12 h 24 h 48 h D 組 3.2±1.2a2.8±0.5a2.6±0.6a1.3±0.6a0.9±0.3 DS 組 2.3±1.1 1.8±0.7 1.6±0.5 1.0±0.4 0.8±0.2

3 討論

舒芬太尼是強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其作用機(jī)制是通過(guò)興奮μ受體起作用，具有極強(qiáng)的中樞鎮(zhèn)痛作用，可緩解疼痛引起的免疫抑制，現(xiàn)已成為主流的心臟外科麻醉用藥和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[2]。其作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍，因此鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)、起效時(shí)間更短、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是PCIA理想的鎮(zhèn)痛藥[3,4]。但大量應(yīng)用時(shí)呼吸抑制、惡心嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜等的發(fā)生率較高[5]。閆諾、王芳、丁國(guó)友等[6-8]也證實(shí)，舒芬太尼單獨(dú)應(yīng)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，但惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。小兒術(shù)后嘔吐的發(fā)生率明顯高于成人，且容易造成致命的傷害，因此在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中盡量減少惡心嘔吐等不良反應(yīng)尤為重要。尤其對(duì)于先天性心臟病患兒，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)肺部功能往往未能恢復(fù)，惡心嘔吐會(huì)引起窒息及嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，增加二次氣管插管的概率。故對(duì)于年齡小、體質(zhì)較差的心臟病嬰幼兒，由于擔(dān)心術(shù)后鎮(zhèn)痛嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，麻醉醫(yī)師常選擇放棄術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。

術(shù)后疼痛可致患兒哭鬧、煩躁、不敢咳嗽和深呼吸，易導(dǎo)致肺部感染，同時(shí)疼痛還引起機(jī)體釋放兒茶酚胺、醛固酮、皮質(zhì)醇及腎素、血管緊張素等內(nèi)源性物質(zhì)，這些激素促進(jìn)水鈉潴留，使患兒HR增快，全身血管阻力增加，心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常及心肌缺血等并發(fā)癥[9,10]；且心臟病患兒需要采用心臟停搏及體外循環(huán)的輔助，創(chuàng)傷大，患兒術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)比較強(qiáng)烈，術(shù)后疼痛經(jīng)歷會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期的影響，諸如術(shù)后恢復(fù)期后長(zhǎng)期的行為學(xué)改變[11,12]，因此對(duì)先天性心臟病嬰幼兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療有著重要的臨床意義。

地佐辛是新型人工合成的混合型阿片受體激動(dòng)－拮抗藥，是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要激動(dòng)κ受體，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制，對(duì)μ受體僅引起較弱的效應(yīng)，有時(shí)還可因?qū)辜?dòng)藥的部分效應(yīng)，表現(xiàn)為部分阻斷作用，故副作用較少，不良反應(yīng)發(fā)生率較其他藥低[13]，一般不會(huì)產(chǎn)生過(guò)度鎮(zhèn)靜，呼吸抑制作用較小，且表現(xiàn)為封頂效應(yīng)[14]。本研究顯示，兩組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均滿意，且隨著鎮(zhèn)痛時(shí)間的推移，鎮(zhèn)痛效果明顯加強(qiáng)，但各時(shí)點(diǎn)D組的鎮(zhèn)痛評(píng)分均高于DS組，證明單純地佐辛鎮(zhèn)痛效果稍弱，這與閆諾、丁國(guó)友等的研究一致[6,8]。另有研究認(rèn)為，單純使用地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛，容易產(chǎn)生頭暈、嗜睡等[6]。本研究D組有2例患兒出現(xiàn)嗜睡，可能與個(gè)體差異有關(guān)。本研究中，DS組的FLACC評(píng)分低于D組，且無(wú)一例患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況，故我們認(rèn)為，地佐辛與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于嬰幼兒術(shù)后鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)藥物的鎮(zhèn)痛效果，且減少各種藥物的劑量和副作用，起到滿意的鎮(zhèn)痛效果。為了預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生，本研究中兩組患兒均常規(guī)加入托烷司瓊2 mg。

綜上所述，地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于先心病嬰幼兒進(jìn)行術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛效果滿意，副作用小，是一種安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。但同時(shí)應(yīng)注意，由于嬰幼兒缺乏必要的認(rèn)知和表達(dá)能力，在進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療時(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)患兒生命體征的監(jiān)護(hù)。

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Effect of Dezocine combined Sufentanil for postoperative analgesia in children with congenital heart disease

ZHANG Ri-ying，DENG Jin-song，LI Jian-ming.Department of Anesthesiology，the People’s Hospital of Gaozhou，Gaozhou 525200，China

ZHANG Ri-ying，E-mail：ljmzry@163.com

ObjectiveTo study the practicable and effect of Dezocine combined Sufentanil for postoperative analgesia in children with congenital heart disease.MethodsEighty patients aged less than 3 years old undergoing cardiac surgery were randomly and equally divided into 2 groups：Dezocine 0.8 mg/kg and tropisetron 2 mg in D group.Dezocine 0.5 mg/kg and Sufentanil 1 μg/kg and tropisetron 2 mg in SD group.Each drug was diluted to 120 ml and infused by controlled intravenous pump after operation.The analgesia effect was evaluated and recorded，HR，SDP，SpO2，RR and adverse effects in 24 hours（4 h，8 h，12 h，24 h，48 h），along with the case number of requiring additional sedation drug.ResultsNo difference between the two groups of children vital signs in postoperative analgesia.The FLACC values in group D within 48 hours was significantly higher than group SD（P＜0.05），and the percentages at the rest time points hand no significant difference.The number of cases requiring additional sedation drug and adverse effects in group D was more than group SD （P＜0.05）.ConclusionDezocine combined Sufentanil can be used for postoperative analgesia in children with congenital heart disease with satisfactory effect and less side effects.

Dezocine； Sufentanil； Children； Postoperative analgesia； Congenital heart disease

525200 廣東省，高州市人民醫(yī)院麻醉科

通迅作者：張日英，E-mail：ljmzry@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．021

R654.2

A

1672-5301（2014）06-0550－04

2014-02-17）