董建紅

不同心臟康復(fù)程序?qū)ε孕呐K病患者整體生活質(zhì)量的影響

董建紅

目的觀察不同心臟康復(fù)程序?qū)ε孕呐K病患者生活質(zhì)量（QOL）的影響。方法采用兩種QOL測驗(yàn)方法，即多重差異理論問卷（MDT）與自我定位奮斗量表（SASS），260例女性完成基礎(chǔ)、干預(yù)后及6個(gè)月隨訪期測驗(yàn)。方差分析（ANOVA）用于比較隨著時(shí)間的推移QOL分?jǐn)?shù)的變化。結(jié)果MDT和SASS評分：基礎(chǔ)值分別為35.1（量身訂制CR組）和 35.5（傳統(tǒng)CR組），7.1（量身訂制CR組）和7.0（傳統(tǒng)CR組）；量身訂制CR組干預(yù)后MDT和SASS評分增加到37.9和7.9，傳統(tǒng)CR組則分別增加至 35.9和7.1；隨訪6個(gè)月時(shí)量身訂制CR組的MDT和SASS分別為37.7和7.6，傳統(tǒng)CR組分別為35.7和7.1。干預(yù)后傳統(tǒng)CR組MDT和SASS評分與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；量身訂制CR組MDT和SASS評分較基礎(chǔ)值顯著增加，隨訪6個(gè)月時(shí)仍高于基礎(chǔ)值。結(jié)論與傳統(tǒng)的CR程序相比，量身訂制CR程序可顯著改善女性心臟病患者的QOL。

心臟康復(fù)； 生活質(zhì)量； 干預(yù)

在當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，醫(yī)務(wù)人員在關(guān)注患者疾病干預(yù)的同時(shí)，亦應(yīng)重視其生活質(zhì)量（QOL）的改善。QOL的概念是對整個(gè)人體多維度評估，包括健康維度等[1-3]。一些研究提示，女性冠心病（coronary heart disease，CHD）患者的 QOL 不如男性[4-8]。心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）程序應(yīng)包括女性的社會(huì)心理需要，這樣可能會(huì)使其QOL得到改善。本研究的目的是觀察不同的心臟康復(fù)程序?qū)ε訡HD患者整體生活質(zhì)量是否產(chǎn)生不同的影響。

1 對象與方法

1.1 對象和隨機(jī)化分組 2007年1月至 2011年12月，本研究在河南省鶴壁巿煤業(yè)公司總醫(yī)院心臟內(nèi)科實(shí)施。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞21歲女性；②近1年確診為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、心絞痛，或經(jīng) CABG、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （percutaneous coronary intervention，PCI）；③讀、寫、言語交流正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖運(yùn)動(dòng)檢查禁忌證；②認(rèn)知障礙；③不能行走?；颊咧橥夂?，由計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成數(shù)字分組。

1.2 干預(yù)

1.2.1 傳統(tǒng)CR干預(yù) 傳統(tǒng)CR程序組實(shí)施傳統(tǒng)的CR，每周3 d共12周。運(yùn)動(dòng)前熱身5 min，隨后進(jìn)行35～45 min的有氧運(yùn)動(dòng)，使心率維持在最大心率的60%～85%[9]。對抗訓(xùn)練采用拉力器和舉重?？梢宰杂蓞⒓尤魏芜\(yùn)動(dòng)和活動(dòng)，亦可參加CHD危險(xiǎn)因素調(diào)整教育（每周一）。

1.2.2 量身訂制CR干預(yù) 運(yùn)動(dòng)方案與傳統(tǒng)CR組相似。整個(gè)干預(yù)程序以體育運(yùn)動(dòng)的跨理論模型（TTM）和動(dòng)機(jī)性晤談作為指導(dǎo)[10]，并由護(hù)士和運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家實(shí)施。在入組時(shí)（基礎(chǔ)值）、13周、37周對研究對象的健康膳食、軀體活動(dòng)和壓力應(yīng)對進(jìn)行評估。臨床心理學(xué)家或臨床護(hù)理專家（clinical nurse specialist，CNS）在第1、6和12周分別進(jìn)行60 min的個(gè)體化動(dòng)機(jī)性晤談，主要內(nèi)容包括放松運(yùn)動(dòng)和社會(huì)支持等。

1.3 生活質(zhì)量測驗(yàn) 采用MDT問卷[6]、自我奮斗定位量表[4]（Self-Anchoring Striving Scale，SASS）評估QOL。MDT問卷由8項(xiàng)組成，評估感知當(dāng)前生活質(zhì)量和內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)之間的差異。早期對于生活滿意感的研究主要基于多重差異理論。該理論認(rèn)為人們基于對生活各個(gè)方面的滿意程度來形成整體的生活滿意感。主要觀點(diǎn)是：①人們基于多種比較標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)近況，形成滿意感凈值；②人們生活滿意的差異最終來自個(gè)體生活的客觀差異；③實(shí)際—期望的差異是滿意感凈值的最直接決定因素；④人類有動(dòng)機(jī)追求滿意感和幸福?？偡譃?～56分。SASS由美國心理學(xué)家坎特里爾于1965年提出，做法是：請受調(diào)查者想像一個(gè)階梯，并給每級(jí)階梯標(biāo)上從0到10的標(biāo)號(hào)。10表示現(xiàn)實(shí)生活中你有可能達(dá)到的最佳境況，0表示現(xiàn)實(shí)生活中你有可能處在最差境況。然后自我評價(jià)現(xiàn)狀處在第幾級(jí)臺(tái)階，再預(yù)期今后5年你能夠達(dá)到第幾級(jí)臺(tái)階。

1.4 生理學(xué)測驗(yàn) 監(jiān)測血壓、體重指數(shù)（BMI）、體脂構(gòu)成，計(jì)算體脂百分比，空腹測驗(yàn)血脂和血糖，檢測尿可替寧測驗(yàn)?zāi)峁哦”┞丁?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料直接計(jì)數(shù)法計(jì)算，比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示相對風(fēng)險(xiǎn)度。計(jì)量資料以±s表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料的性質(zhì)，采用t檢驗(yàn)或方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象特征 共260例女性心臟病患者納入研究，年齡 31～87（63±12）歲，已婚者占 55%，離職者占45%，高中以上文化占80%。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。兩組心血管疾病用藥無差異。兩組對象的體重、血脂和血壓檢測差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.2 生活質(zhì)量 基礎(chǔ)測驗(yàn)MDT，量身訂制CR組為35.1，傳統(tǒng)CR組為35.5；CR后測驗(yàn)分別為37.9和35.9；6個(gè)月時(shí)分別為37.7和35.7。不同時(shí)間MDT分?jǐn)?shù)的變化兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.94，P＜0.01）。隨訪檢驗(yàn)顯示，傳統(tǒng)CR組的MDT分?jǐn)?shù)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.21，P＞0.05），而量身訂制CR組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.31，P＜0.01）。CR后量身訂制CR組的MDT分?jǐn)?shù)較基礎(chǔ)值顯著增加（F=30.645，P＜0.01），6個(gè)月后分值較CR后稍低，但MDT分值仍然高于基礎(chǔ)值（F=23.187，P＜0.01）。

SASS評分基礎(chǔ)值，量身訂制CR組為7.1，傳統(tǒng)CR組為7.0；CR后兩組的分值分別為7.9和7.1；6個(gè)月后，其評分分別為7.6和7.1。不同時(shí)間的SASS分值變化兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.31，P＜0.05）。隨訪分析顯示，傳統(tǒng)CR組的平均評分隨著時(shí)間推移無明顯變化（F=0.20，P＞0.05），量身訂制CR組則呈現(xiàn)顯著變化（F=13.82，P＜0.01）。此外，量身訂制CR組的SASS評分CR后較基礎(chǔ)值顯著增加（F=24.617，P＜0.01），6個(gè)月后稍減低，但仍然高于基礎(chǔ)值（F=10.002，P＜0.01）。

表1 研究對象基礎(chǔ)特征［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 研究對象基礎(chǔ)特征［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 年齡（歲） 高中以下教育 高中以上教育 有配偶 離職 穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死 吸煙傳統(tǒng) CR 組 130 64±11 25（19.2） 105（81.8） 70（53.8） 52（40.0） 44（33.8） 25（19.2） 13（10.0）量身定制 CR 組 130 63±11 26（20.0） 104（80.0） 62（47.7） 61（46.9） 48（36.9） 30（23.1） 9（6.9）

表2 研究對象的臨床檢查結(jié)果［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 研究對象的臨床檢查結(jié)果［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：ICE=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

組別 例數(shù) 收縮壓（mm Hg）體脂百分比（%）傳統(tǒng) CR 組 130 130±17 75±11 70±10 1.140±0.363 2.357±0.855 1.819±0.238 5.889±1.099 37±6量身定制 CR 組 130 128±15 73±12 72±8 1.191±0.430 2.109±0.808 2.098±0.783 5.904±0.805 37±6舒張壓（mm Hg）靜態(tài)心率（次/min）HDL-C（mmol/L）LDL-C(mmol/L)甘油三脂（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）組別 體重指數(shù)（kg/m2）服用抗焦慮藥傳統(tǒng) CR 組 31±7 22±16 5±2 80（61.538） 81（62.308） 45（34.615） 65（50.000） 24（18.461） 33（25.385）量身定制 CR 組 31±7 23±18 6±3 82（63.077） 78（60.000） 52（40.000） 62（47.692） 26（20.000） 30（23.077）吸煙（包/年）最大運(yùn)動(dòng)耐量服用他汀類藥物服用阿司匹林服用β受體阻滯劑服用ICE抑制劑服用抗抑郁藥

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)是進(jìn)行量身訂制CR的心血管疾病女性整體QOL較傳統(tǒng)CR組呈現(xiàn)更大的改善，6個(gè)月后仍然持續(xù)改善。心血管疾病的康復(fù)是一個(gè)重要的疾病防治內(nèi)容，嚴(yán)格的CR可降低5年死亡率。CR程序與長期結(jié)局之間存在量效關(guān)系。有研究顯示，定期參加CR者較未參加CR者，完成CR程序后4年因MI死亡風(fēng)險(xiǎn)降低31%[11]。一項(xiàng)研究中，179例參加 CR的患者，64%完成（13.5±8.2）期CR，25%參加CR在20期以上，25%參加不足5期。有研究對女性CHD患者進(jìn)行為期6周及6個(gè)月的干預(yù)，86%能夠完成6周的CR，80%能夠完成6個(gè)月的康復(fù)。本研究結(jié)果與先前研究進(jìn)行比較，先前的研究多為觀察性設(shè)計(jì)，研究中僅包含少量女性或缺少性別特定資料，雖然組間的QOL存在差異，但是依此推論其臨床意義值得探討。影響CR對QOL效果的最大障礙是用于評估QOL工具的多樣性。選擇合適的評估工具是臨床研究者的重要課題。

參加心臟康復(fù)和實(shí)際完成情況是康復(fù)工作中應(yīng)當(dāng)重視的問題。一項(xiàng)研究[12]顯示，CHD患者中僅12.2%接受1期或多期的康復(fù)，嚴(yán)格CR與非CR者相比，前者的5年死亡率低于后者。CHD死亡率的降低在嚴(yán)格CR者中，1年死亡率相對下降 58%，5年則下降19%。比較CR參加期數(shù)和長期結(jié)局之間的關(guān)系顯示，完成36期CR者與僅參加1期者相比，完成CR程序后4年MI危險(xiǎn)下降31%，死亡危險(xiǎn)下降58%。526例患者（35%為女性）中，58%參加CR，完成全部程序31%；未完成CR者中63%為個(gè)人原因，37%為醫(yī)學(xué)原因。這些結(jié)果充分說明，在臨床實(shí)際工作中，CHD患者參與CR的情況并不樂觀。本研究采用醫(yī)院康復(fù)程序，使全部患者均如期完成所有的康復(fù)計(jì)劃，收到較好的效果。此外，采用量身訂制的康復(fù)程序更符合個(gè)體化需要，患者樂意接受。因此，選擇合理的康復(fù)程序，實(shí)行嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制，是保證康復(fù)計(jì)劃順利完成的重要手段。心臟康復(fù)可使心臟正性血流動(dòng)力學(xué)和心臟功能適應(yīng)性發(fā)生改變，通過增加冠脈側(cè)支血管氧供、減輕動(dòng)脈硬化程度、延緩冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)程、減少冠狀動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)性來緩解心肌缺血缺氧的癥狀，提高心血管的工作效率和冠狀血流的儲(chǔ)備能力，降低心血管事件發(fā)生率和病死率。此外，心臟康復(fù)可以改善心理健康狀況，心臟康復(fù)可減少患者對疾病的憂慮和擔(dān)心，緩解精神壓力，增強(qiáng)康復(fù)的自信心。對心血管病患者來說，心臟康復(fù)意味著恢復(fù)健康。一個(gè)完善的心臟康復(fù)方案，需要多學(xué)科的合作，通過綜合的干預(yù)手段，包括藥物、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、教育、心理和社會(huì)支持，改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)并保持健康的行為，促進(jìn)活躍的生活方式，控制心血管疾病的各種危險(xiǎn)因素，抑制和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展，在改善患者的癥狀、提高患者的功能能力使其生理和心理達(dá)到最佳水平、減少殘疾并促使其回歸社會(huì)的同時(shí)，最終減少再發(fā)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長患者的壽命同時(shí)提高患者的生存質(zhì)量。

總之，本研究比較量身訂制CR與傳統(tǒng)CR對女性CHD患者整體QOL的影響，結(jié)果顯示，前者較后者更能使整體QOL呈現(xiàn)更大的改善，此結(jié)果可以延續(xù)至CR后6個(gè)月。對女性心血管疾病患者早期采取有效的CR，是改善患者整體QOL的重要措施。在CR過程中，需要提升患者的依從性，提倡健康行為，特別需要社會(huì)支持、健康咨詢等，這些措施可能會(huì)更大限度地改善患者的整體QOL。

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Effects of cardiac rehabilitation program for women with heart disease on overall quality of life

DONG Jian-hong.The Department of Internal Medicine，the General Hospital of Henan Hebi Coal Company，Hebi 458000，China

ObjectiveTo observe effects of cardiac rehabilitation program on women’s overall quality of life（QOL）.MethodsThis randomized clinical trial（RCT） compared QOL among women in a traditional CR program with that of women completing a tailored program that included motivational interviewing guided by the Transtheoretical Model（TTM）of behavior change.Two measures of QOL，the Multiple Discrepancies Theory questionnaire（MDT）and the Self-Anchoring Striving Scale （SASS），were administered to 260 women at baseline，postintervention and 6-month follow-up.Analysis of Variance（ANOVA）was used to compare changes in QOL scores over time.ResultsBaseline MDT and SASS scores were 35.1 and 35.5 and 7.1 and 7.0 for the tailored and traditional CR groups，respectively.Postintervention，MDT and SASS scores increased to 37.9 and 7.9，respectively，for the tailored group compared with 35.9 and 7.1 for the traditional group.Follow-up scores were 37.7 and 7.6 for the tailored group and 35.7 and 7.1 for the traditional group.Significant group by time interactions were found.Subsequent tests revealed that MDT and SASS scores for the traditional group did not differ over time.The tailored group showed significantly increased MDT and SASS scores from baseline to posttest，and despite slight attenuation from posttest to 6-month follow-up，MDT and SASS scores remained higher than baseline.ConclusionThe CR program tailored for women significantly improved global QOL compared with traditional CR.Future studies should explore the mechanisms by which such programs affect QOL.

Cardiac rehabilitation； Quality of life； Intervene

458000 河南省鶴壁市，河南煤化集團(tuán)鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院內(nèi)科

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．016

R54

A

1672-5301（2014）06-0531－04

2014-01-26）