曹華 喬增勇 馬江偉 楊栓鎖 張立

經(jīng)微導管注射藥物治療冠脈支架置入后慢血流和無復流的療效觀察

曹華 喬增勇 馬江偉 楊栓鎖 張立

目的觀察經(jīng)微導管內注射藥物對冠脈支架置入后出現(xiàn)慢血流和無復流的臨床療效。方法入選72例冠脈內支架置入后出現(xiàn)慢血流和無復流現(xiàn)象的急性冠脈綜合征（ACS）患者，其中33例為試驗組，經(jīng)微導管向靶血管內依次注射硝酸甘油、替羅非班、維拉帕米等藥物；回顧39例為對照組，經(jīng)指引導管向靶血管內依次注射上述同樣的藥物，觀察兩組靶血管前向血流的心肌梗死溶栓試驗血流分級（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）。結果試驗組治療慢血流和無復流現(xiàn)象達到TIMI 3級血流的有效率明顯優(yōu)于對照組。結論經(jīng)微導管內注射藥物對急性冠脈綜合征患者冠脈支架置入后出現(xiàn)慢血流和無復流現(xiàn)象是一種更有效、安全的治療途徑。

微導管； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 慢血流和無復流現(xiàn)象

目前冠狀動脈支架置入作為急性冠狀動脈綜合征（ACS）一線治療策略已被廣泛接受，但慢血流、無復流現(xiàn)象是冠狀動脈介入治療的常見并發(fā)癥，成為難以避免的臨床挑戰(zhàn)，其發(fā)生的原因和機制還不完全清楚，造成的后果十分嚴重。目前對它治療的熱點主要集中在藥物方面，常規(guī)的做法是經(jīng)指引導管向靶血管內注射硝酸甘油、替羅非班、維拉帕米等藥物，臨床效果不太理想。本研究旨在探討應用微導管在靶血管遠端注射藥物，觀察TIMI血流改善情況與常規(guī)的方法有無差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選上海市第六人民醫(yī)院南院心臟內科2011年6月至2013年12月期間診斷急性冠狀動脈綜合征患者345例，行冠狀動脈介入治療后致慢血流、無復流現(xiàn)象的33例（發(fā)生率9.6%）為試驗組，男性 22例，女性 11例，年齡 39～88（65.0±7.0）歲，其中不穩(wěn)定型心絞痛3例、非ST段抬高型急性心肌梗死12例、ST段抬高型急性心肌梗死18例?；仡?008年9月至2011年5月期間診斷急性冠狀動脈綜合征患者420例，行冠狀動脈介入治療后致慢血流、無復流現(xiàn)象的39例（發(fā)生率9.3%）為對照組，男性 27例，女性 12例，年齡 37～86（63.0±8.0）歲，其中不穩(wěn)定型心絞痛5例、非ST段抬高型急性心肌梗死13例、ST段抬高型急性心肌梗死21例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 介入治療方法 使用西門子數(shù)字減影心血管造影機，擇橈動脈途徑，術中注射肝素8000～10 000 U，用標準Judkins法行冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈狹窄程度在70%或以上的病變行冠狀動脈介入治療。手術主要器材選擇為JL4.0、JR4.0（Cordis）或EBU（美敦力公司）等指引導管，Rinato、Runthrough等導絲，Maverick球囊，Excel或Firebied 2藥物涂層支架。手術成功標準：術后殘余狹窄＜20%，遠端血流達TIMI 3級，無臨床并發(fā)癥。出現(xiàn)慢血流、無復流現(xiàn)象的72例患者均只置入一枚支架，其中對照組39例均在指引導管內向冠脈直接注射藥物；試驗組33例擇微導管（Progreat，日本株式會社），通過指引導管沿導絲送到靶血管遠端，抽回導絲，在微導管內注射藥物。

1.3 TIMI血流分級 TIMI血流0級指閉塞遠端血管無前向血流灌注；TIMI血流1級指病變遠端血管有前向血流灌注，但不能充盈遠端血管床；TIMI血流2級指經(jīng)3個以上的心動周期后病變遠端血管才完全充盈；TIMI血流3級指在3個心動周期內造影劑完全充盈病變遠端血管。

1.4 慢血流、無復流的診斷標準 屬影像學概念，本研究采用的標準由2名以上有經(jīng)驗的介入治療醫(yī)師采用血管造影方法共同判斷術后有無復流、慢血流現(xiàn)象，即冠狀動脈介入術中血管造影顯示TIMI在2級或以下，排除影響血流的血栓、栓塞、夾層瘤、痙攣等情況。

1.5 給藥方法與判斷標準 術前使用常規(guī)抗凝血藥、抗血小板藥、調脂藥物。術中出現(xiàn)慢血流、無復流現(xiàn)象時通過指引導管（常規(guī)法）或微導管向靶血管內注射硝酸甘油200 μg+鹽酸替羅非班（欣維寧，魯南貝特制藥有限公司）負荷量 10 μg/kg（2～3 min）+維拉帕米（上海禾豐制藥有限公司）200 μg（3～5 min），1～2 min后冠狀動脈造影，靶血管前向血流達到TIMI 3級認為有效。若無效，再在冠狀動脈內注射硝酸甘油200 μg或鹽酸替羅非班負荷量5 μg/kg 1次，靶血管前向血流達到TIMI 3級認為有效，否則視為無效。有效和無效者均繼續(xù)予鹽酸替羅非班以 0.10～0.15 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入 24～48 h。

1.6 觀察指標 ①試驗組和對照組用藥后靶血管遠端前向血流TIMI 3級改善的情況；②單次聯(lián)合藥物有效者為A組，重復用藥有效者為B組，分別在術中記錄靶血管遠端前向血流達到TIMI 3級的時間（以開始注射藥物到冠脈造影TIMI 3級）。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 試驗組和對照組用藥后靶血管TIMI達到3級的有效率比較 試驗組用藥后達到TIMI 3級31例，有效率達93.9%；對照組用藥后達到TIMI 3級30例，有效率達76.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組用藥后靶血管TIMI達到3級的有效率［例數(shù)及百分率（%）］

2.2 兩組患者恢復TIMI 3級情況 試驗組達到TIMI 3級31例，其中A1組為20例、B1組11例；對照組達到TIMI 3級30例，其中A2組為12例、B2組18例。同組間比較術中靶血管遠端前向血流恢復TIMI 3級的時間見表2。

2.3 不良反應和并發(fā)癥 冠脈內注射藥物后出現(xiàn)心率和血壓下降，試驗組1例，對照組3例，經(jīng)阿托品和多巴胺處理后均緩解，無其他藥物不良反應。微導管操作過程中未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

冠狀動脈慢血流、無復流是冠脈介入治療術中嚴重的并發(fā)癥，在急性冠脈綜合征病例中尤為常見，發(fā)生率高達20%左右[1]。此類患者在隨后的病程中更易發(fā)生充血性心力衰竭、惡性心律失常和心源性猝死。許多臨床試驗證明，慢血流、無復流對預后產(chǎn)生強大的負面影響，抵消了冠脈介入治療所帶來的益處[2,3]，且直接影響冠脈介入治療的近期成功率。慢血流、無復流現(xiàn)象發(fā)生的原因和參與機制還不完全清楚，主要是與微循環(huán)障礙有關，包括缺血損傷、遠端微循環(huán)栓塞、再灌注損傷及冠狀動脈微循環(huán)的易損性[4]。目前對于冠脈介入治療中產(chǎn)生的慢血流、無復流現(xiàn)象，強調預防比治療更為重要。近期有學者研究證明，患者心肌梗死后預先血栓抽吸和冠脈內注射藥物可有效減少無復流的發(fā)生[5]。對已出現(xiàn)慢血流或無復流現(xiàn)象的患者主要依靠藥物治療，常用的有血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉、腺苷等。本研究觀察到，試驗組應用硝酸甘油、替羅非班和維拉帕米后靶血管前向血流恢復3級達93.9%，而對照組達76.9%，證明冠脈內注射藥物治療慢血流和無復流現(xiàn)象確實有效。進一步分析發(fā)現(xiàn)，通過微導管向靶血管遠端注射藥物使達到TIMI 3級的有效率明顯優(yōu)于直接通過指引導管法（P＜0.05），在應用相同的藥物條件下，試驗組恢復TIMI 3級的時間明顯快于對照組（見表2），表明經(jīng)微導管內注射藥物治療急性冠脈綜合征患者冠脈支架置入后出現(xiàn)慢血流和無復流現(xiàn)象更有效、更“迅速”，為改善這類患者的臨床病程和預后有著積極的意義。

表2 同組間術中靶血管遠端前向血流恢復 TIMI 3級時間比較（±s）

表2 同組間術中靶血管遠端前向血流恢復 TIMI 3級時間比較（±s）

注：與 A2 比較，aP＜0.05;與 B2 比較，bP＜0.05

組別 術后TIMI 3級（例） 時間（min）試驗組 A1 20 9.3±1.8aB1 11 11.7±2.3b對照組A2 12 13.0±2.7 B2 18 15.2±1.6

慢血流和無復流現(xiàn)象在影像學上血管造影顯示TIMI在2級或以下，冠脈遠端血管前向血流不能完全充盈或無灌注。在血流“慢”或“無”的情況下，指引導管法注射藥物不能快速有效達到靶血管遠端，使藥物發(fā)揮作用。另外，指引導管注射法使一部分藥物反流到主動脈內，不能在冠脈內聚集相對很高的濃度，降低了藥物的療效。微導管作為心導管室常備的介入器材，術中操作簡單，通過指引導管沿導絲送到靶血管遠端，抽回導絲，可以直接在微導管內注射藥物，具有明確的“導向性”，結果大大提高了藥物在靶血管內的濃度，可以快速有效地發(fā)揮藥物療效。這可能就是經(jīng)微導管內注射藥物治療慢血流和無復流現(xiàn)象比指引導管方法更有效的原因。

因此，經(jīng)微導管內注射藥物對急性冠脈綜合征患者冠脈支架置入后出現(xiàn)慢血流和無復流現(xiàn)象是一種更有效、安全的治療途徑，有臨床推廣的價值。因觀察的病例不多，今后有待進一步驗證。

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Effects of in-coronary injection by micro catheter treating slow coronary artery flow and no reflow phenomenon after stents immediate implantation

CAO Hua，QIAO Zeng-yong，MA Jiang-wei，et al.Department of Cardiology，South Hospital Shanghai Sixth People’s Hospital，Shanghai 201400，China

QIAO Zeng-yong，E-mail：qiaozy666@sina.com

ObjectiveTo observe the effects of in-coronary injection by micro catheter treating slow coronary artery flow and no reflow phenomenon after stents immediate implantation.MethodsSlow coronary artery flow and no reflow phenomenon after stents immediate implantation were happened in 72 ACS（acute coronary syndrome）patients in our Cardiac Cath Lab，33 patients（Micro catheter group，M group）were injected nitroglycerin，tirofiban，verapamil in coronary orderly through micro catheter and other 39 patients（control group，C group）were injected nitroglycerin，tirofiban，verapamil orderly through guiding catheter.The differences of thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）were compared between two groups.ResultsGroup M was superior to group C in TIMI in ACS patients after immediate stents implantation.ConclusionIn-coronary injection by micro catheter treating slow coronary artery flow and no reflow phenomenon is effective and safe.

Micro catheter； Percutaneous coronary intervention； Slow coronary artery flow and no reflow phenomenon

201400 上海市，上海市第六人民醫(yī)院南院心內科

喬增勇，E-mail：qiaozy666@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．010

R541.4

A

1672-5301（2014）06-0514－03

2014-02-21）