蘇 瑛 龔 昭

肝臟尾狀葉是惡性腫瘤頻繁發(fā)生的部位，占原發(fā)性腫瘤的80%～90%左右，肝尾狀葉的切除是治療肝細(xì)胞癌的最佳手段。Kumon等將尾狀葉分為Spiegel葉、腔靜脈旁部和尾狀突三個(gè)部分[1]。尾狀葉由于其位置深、隱蔽且形狀不規(guī)則，使之手術(shù)非常復(fù)雜，成為臨床外科手術(shù)的禁區(qū)。近年來(lái)伴隨著新的手術(shù)切除方式及手術(shù)徑路的發(fā)展，肝臟尾狀葉切除手術(shù)的數(shù)量逐漸增加，但其遠(yuǎn)期的療效尚不明確。本研究主要探討尾狀葉與非尾狀葉肝細(xì)胞癌手術(shù)切除的患者的療效差異，為進(jìn)一步提高肝細(xì)胞癌尾狀葉手術(shù)療效提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院1999年1月至2007年12月收治的并行手術(shù)切除的83例尾狀葉肝細(xì)胞癌作為研究組，其中男性58例，女性25例，年齡23～72歲；對(duì)照組為從同期的非尾狀葉肝細(xì)胞癌手術(shù)患者中篩選出83例，篩選按照患者的性別、年齡、肝癌部位、腫瘤大小及分期和肝硬化程度進(jìn)行匹配，對(duì)手術(shù)情況、復(fù)發(fā)率及術(shù)后生存率進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2 術(shù)前檢查

患者術(shù)前均行腹部超聲、胸部X射線、CT或MRI檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查包括乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、甲胎蛋白(AFP)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等。術(shù)前均對(duì)患者進(jìn)行肝功能Child-Pugh分級(jí)。根據(jù)歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，肝癌的確診至少要有兩項(xiàng)影像學(xué)檢查結(jié)果符合肝癌的特征；或者有一項(xiàng)影像學(xué)檢查結(jié)果符合，同時(shí)AFP>400 ng/ml，或有細(xì)胞學(xué)/組織學(xué)檢查依據(jù)。

1.3 手術(shù)方法

右尾狀葉的腫瘤選擇右肋緣下斜切切口，左尾狀葉的腫瘤選擇左右肋緣下斜切切口。進(jìn)腹探查肝臟后，切斷肝臟周?chē)捻g帶，充分分離出肝臟。所有患者未進(jìn)行胸腹聯(lián)合切口。手術(shù)過(guò)程中通過(guò)超聲評(píng)估病灶浸潤(rùn)程度，以確定有無(wú)轉(zhuǎn)移。肝尾狀葉切除主要分為單獨(dú)全尾狀葉切除及聯(lián)合其他肝段的尾狀葉切除兩種。手術(shù)方式主要有4種：左入路、右入路、前入路、左右入路[2]。手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)于病變的大小和位置。腫瘤位于左尾狀葉或需行尾狀葉合并左肝切除術(shù)患者選擇左入路的方式；右入路主要適用于腫瘤位于尾狀突或腔靜脈旁部患者或需行尾狀葉合并右肝切除術(shù)的患者；腫瘤位于整個(gè)尾狀葉的腫瘤患者則主要選擇左右聯(lián)合入路的方式；對(duì)于瘤體巨大、顯露困難的腫瘤可采用前入路的方式。

1.4 術(shù)后化療

肝細(xì)胞癌患者行TACE治療1～3次，化療的藥物為5-Fu、表阿霉素、順鉑、羥基喜樹(shù)堿或絲裂霉素，所用栓塞劑為超液化碘油。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月隨訪1次，之后每3個(gè)月隨訪1次，2年后改為每6個(gè)月隨訪1次。包括甲胎蛋白、腹部超聲和肝功能檢查。懷疑腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)行CT及MRI檢查。在必要時(shí)進(jìn)行病理檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床病理結(jié)果

兩組肝細(xì)胞癌患者的基線臨床病理結(jié)果對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)情況

研究組83例尾狀葉肝癌患者中，64例(77.1%)行單純的尾狀葉切除術(shù)，余19例(22.9%)行肝尾狀葉聯(lián)合其他肝段/葉切除術(shù)。其中8例尾狀葉切除術(shù)需要修補(bǔ)門(mén)靜脈(3例)或下腔靜脈(5例)。本組患者手術(shù)方式及類(lèi)型見(jiàn)表2。對(duì)照組83例患者中，21例實(shí)施了肝臟大部切除術(shù)，62例行肝臟部分切除術(shù)。兩組肝癌患者的手術(shù)結(jié)果對(duì)比見(jiàn)表3。尾狀葉肝癌患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(198.4 min vs 127.9 min)，術(shù)中出血量較多(726.7 ml vs 341.5 m1)，血管阻斷時(shí)間較長(zhǎng)(29.8 min vs 21.3 min)，并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較無(wú)顯著差異(18.1% vs 15.7%)。兩組均無(wú)手術(shù)死亡患者。

表1 兩組肝癌患者的臨床病理結(jié)果對(duì)比/例

表2 尾狀葉肝細(xì)胞癌患者的手術(shù)方式及類(lèi)型/例

表3 兩組肝細(xì)胞癌患者的手術(shù)結(jié)果和并發(fā)癥情況/例

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及生存狀況

尾狀葉肝細(xì)胞癌組總復(fù)發(fā)率為55.4%，對(duì)照組肝癌總復(fù)發(fā)率為37.3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用壽命表法計(jì)算兩組患者術(shù)后1、3、5年生存率。研究組1、3、5年生存率分別為72.3%、53.2%、30.6%，對(duì)照組1、3、5年生存率分別為90.6%、79.1%、47.8%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表4。

表4 兩組肝細(xì)胞癌患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存情況/%

3 討論

尾狀葉位于第一肝門(mén)后上方，其主要部分位于腔靜脈的左側(cè)。尾狀葉的左下端呈游離狀，位于小網(wǎng)膜囊內(nèi)。由于其位置的特殊性，其手術(shù)治療的準(zhǔn)確性及有效性受到非常大的限制。所以肝切除仍是目前尾狀葉肝癌的主要治療方式。具體手術(shù)方式的選擇對(duì)尾狀葉切除手術(shù)的安全是至關(guān)重要的。本研究根據(jù)病灶的大小、位置和肝臟功能狀況選擇左入路、右入路、前入路、及左右入路的手術(shù)方式。對(duì)于那些有足夠的肝臟功能儲(chǔ)備的肝癌患者，行聯(lián)合切除；而對(duì)于肝功能儲(chǔ)備較差的患者，行單獨(dú)尾狀葉切除。如果瘤體較大或下腔靜脈及主要肝靜脈受到腫瘤的壓迫時(shí)，行尾狀葉切除術(shù)在技術(shù)方面是非常困難的，則根據(jù)實(shí)際情況聯(lián)合不同的血流阻斷方法才能使得手術(shù)順利進(jìn)行[3-4]。

本研究的83例尾狀葉肝細(xì)胞癌手術(shù)的5年生存率為30.6%，低于同類(lèi)文獻(xiàn)報(bào)道的水平。尤其是Sakamoto等[5]對(duì)46例尾狀葉肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行了對(duì)照研究，顯示尾狀葉肝細(xì)胞癌與非尾狀葉肝細(xì)胞癌有同樣的手術(shù)效果，其尾狀葉肝細(xì)胞癌組的總生存率76%。這與本研究意見(jiàn)不一致。主要原因是本組研究的瘤體平均直徑為5.4 cm比他們的3.7 cm要大的多，并且他們病例為單發(fā)病灶，術(shù)中采用超聲導(dǎo)引進(jìn)行肝解剖切除術(shù)。

當(dāng)前的研究顯示尾狀葉肝癌與其他位置肝癌相比有較差的預(yù)后[6-7]。本研究同樣存在該問(wèn)題，考慮預(yù)后較差主要因素與以下方面有關(guān)系。首先，尾狀葉肝癌的生長(zhǎng)空間比較小，并且一般呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，尤其是在右側(cè)段腫瘤常常浸潤(rùn)到Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等肝段。所以，在手術(shù)切除過(guò)程中如果腫瘤邊界不清或者經(jīng)常緊貼肝臟主要門(mén)靜脈和肝靜脈，從而產(chǎn)生脈管侵犯的可能性會(huì)增大。其次，肝尾狀葉或者聯(lián)合肝葉切除手術(shù)中，肝尾狀葉的游離和顯露比非尾狀葉要困難的多，而過(guò)度的翻動(dòng)肝葉和牽拉可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞沿門(mén)靜脈和肝靜脈轉(zhuǎn)移的狀況增加。Wang等發(fā)現(xiàn)前入路法能更好地控制出血，并保護(hù)下腔靜脈且暴露切開(kāi)的肝結(jié)構(gòu)[8]。盡管前如路的方式進(jìn)行尾狀葉切除術(shù)可避免以上問(wèn)題，但對(duì)于肝尾狀葉小肝癌和伴有肝硬化的患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)用受到了限制，這是由于前人路尾狀葉切除術(shù)需要行Ⅳ段的分離，延長(zhǎng)了行手術(shù)時(shí)間，并增加了出血量。以上因素增加了尾狀葉肝癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

尾狀葉肝細(xì)胞癌切除術(shù)要做到有足夠的切緣是非常有難度的。其主要原因在于尾狀葉毗鄰左、右門(mén)靜脈和下腔靜脈，位置深且不易顯露，如果單純追求足夠的陰性切緣而使得周?chē)笱苁艿綋p傷，那么手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)很大。因此，對(duì)于那些肝功能儲(chǔ)備良好并且瘤體局限于尾狀葉的患者我們主張應(yīng)采取聯(lián)合其他肝葉切除的方式，以使得手術(shù)的切緣取得良好的遠(yuǎn)期效果。而對(duì)于那些肝功能儲(chǔ)備差或瘤體較大不能耐受與其他肝葉一起切除的患者，我們建議可采取姑息性的局部切除方式，術(shù)后我們根據(jù)實(shí)際情況給予輔助性肝動(dòng)脈插管化療也能取得較滿意的效果。

總之，盡管尾狀葉肝細(xì)胞癌切除術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)中失血多、死亡率高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后并發(fā)癥率高的特點(diǎn)，但是實(shí)踐證明尾狀葉肝細(xì)胞癌的切除是合理可行的。但是行尾狀葉切除，尤其是行靜脈旁肝細(xì)胞癌的切除術(shù)仍然是一個(gè)很大的技術(shù)挑戰(zhàn)[11-12]。尾狀葉肝癌手術(shù)切除預(yù)后差可能與手術(shù)切緣不足和術(shù)中出血多等因素有關(guān)。希望隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高和經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累尾狀葉肝細(xì)胞癌切除術(shù)將會(huì)日益普及且水平會(huì)將達(dá)到一個(gè)新的高度。但是目前由于尾狀葉肝癌手術(shù)例數(shù)較少，更加確切的結(jié)論需要更多的病例進(jìn)行進(jìn)一步的對(duì)照研究證實(shí)。

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