劉劍勇 陸建斌 袁毅方 李夢琳

喉癌是耳鼻喉科中癌癥發(fā)病率排名第三的疾病，僅次于鼻咽癌和鼻腔鼻竇癌，其發(fā)病率占全身惡性腫瘤的5.6%～7.6%[1]。在我國的東北地區(qū)其發(fā)病率尤為突出，可能與環(huán)境以及空氣質(zhì)量有關(guān)[2]。目前對于喉癌的治療主要以手術(shù)根治為主，而術(shù)后患者的恢復(fù)情況以及生存質(zhì)量成為術(shù)后關(guān)注的焦點(diǎn)。我院采用改良喉垂直前位部分切除術(shù)(frontolateral partial laryngectomy，F(xiàn)PL)和改良環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)對累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的聲門型喉癌患者進(jìn)行治療，并對其臨床療效以及患者術(shù)后的生存質(zhì)量進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2008年-2013年收治的48例累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的聲門型喉癌患者作為研究對象，并隨機(jī)分為FPL組和CHEP組，每組24例。FPL組患者均為男性，年齡36～66歲，平均年齡(53.12±8.13)歲；臨床分期：T2N0M011例，T2N1M04例，T2～3N0M07例，T3N1M02例。CHEP患者均為男性，年齡38～65歲，平均年齡(51.38±8.26)歲；臨床分期：T2N0M013例，T2N1M05例，T2～3N0M05例，T3N1M01例。2組患者在性別、年齡以及臨床分期方面均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ①FPL組患者采用改良喉垂直前位部分切除術(shù)。患者于低位氣管切開插管并行全身麻醉后，于頸前做一弧形切口，并切開正中白線，將帶狀肌向兩旁拉開，切開環(huán)甲膜，確定并充分暴露病灶，于病變較輕一側(cè)或健側(cè)入喉，將病灶以及大部分甲狀軟骨全切，并下拉會厭與雙側(cè)喉上切緣縫合，同時將胸骨舌骨肌內(nèi)側(cè)份內(nèi)拉與喉側(cè)切緣封閉，拉攏縫合雙側(cè)胸骨舌骨肌中份正中線，逐層縫合手術(shù)切口。②CHEP組患者采用改良環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)?；颊邭夤芮虚_，插管行全身麻醉，于頸部做一“U”形切口，并切開環(huán)甲膜，切斷會厭根部，進(jìn)入喉腔，于病變較輕一側(cè)或健側(cè)縱形切開并切除2/3的甲狀軟骨、室?guī)?、聲帶、患?cè)甲狀軟骨、室?guī)А⒙晭Ш丸紶钴浌?，縫合會厭根部、舌根和頦下肌肉，咽腔創(chuàng)緣預(yù)制內(nèi)翻縫線，行環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)，舌骨下帶狀肌處填充加固，逐層縫合手術(shù)切口。

1.2.2 研究方法 術(shù)后對2組患者的手術(shù)基本情況(包括手術(shù)時間、出血量、拔管率和拔管時間)、發(fā)音功能、誤咽發(fā)生率、誤咽程度以及術(shù)后生存質(zhì)量進(jìn)行比較分析。誤咽發(fā)生程度采用臨床常用標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者吃糊狀食物無嗆咳，而喝流質(zhì)食物有嗆咳則為輕度；吃糊狀食物出現(xiàn)嗆咳則為中度；完全無法經(jīng)口進(jìn)食則為重度。生存質(zhì)量調(diào)查采用生活質(zhì)量問卷QLQ-C30version 3.0版進(jìn)行調(diào)查，其內(nèi)容包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會功能以及總體健康狀況，得分越高表示功能狀況和生命質(zhì)量越好。每方面滿分為100分，其中0～30分為生活質(zhì)量較差，40～70分為中等，80～100分為良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)一般情況比較

將2組患者手術(shù)時間、出血量、拔管率和拔管時間進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，2組患者在手術(shù)時間、出血量以及拔管率方面并無明顯差異(P>0.05)，而FPL組患者的拔管時間較CHEP組患者明顯縮短(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者手術(shù)一般情況比較

2.2 2組患者發(fā)音功能比較

根據(jù)對2組患者發(fā)“a”和“i”的情況進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)PL組患者治療后“a”和“i”發(fā)音均正常的患者有17例，僅能發(fā)“a”或“i”的患者7例，臨床有效率為70.83%；而CHEP組患者治療后“a”和“i”發(fā)音均正常的患者有16例，僅能發(fā)“a”或“i”的患者8例，臨床有效率為66.67%。2組間無明顯差異(χ2=0.097，P=0.755)。

2.3 2組患者誤咽程度比較

將2組患者的誤咽率和誤咽程度進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)PL組患者無1例患者發(fā)生誤咽，CHEP組患者中各有2例患者發(fā)生輕度和中度誤咽，發(fā)生率為16.67%。FPL組患者的誤咽率較CHEP組患者明顯減少(χ2=4.364，P=0.037)。見表2。

表2 2組患者誤咽程度比較(例，%)

2.4 2組患者術(shù)后生存質(zhì)量比較

對2組患者術(shù)后在軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會功能以及總體健康方面的評分進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，2組患者在術(shù)后生存質(zhì)量各項(xiàng)評分上并無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后生存質(zhì)量比較

3 討論

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤疾病，其病因尚無確切報(bào)道。目前臨床認(rèn)為喉癌發(fā)病主要與吸煙、飲酒過度、空氣污染、病毒感染、癌前病變以及性激素等有關(guān)[4]。根據(jù)其發(fā)病部位的不同臨床主要分為聲門上型、聲門型以及聲門下型。其中聲門型的發(fā)病率最高，可達(dá)60%，其臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、咽部不適或有異物感、疼痛感，喉鳴，氣促，呼吸困難，吞咽障礙等[5]。治療方面，對于早期聲門型喉癌，放療、激光治療和手術(shù)切除治療的療效并無明顯差異性。但對于累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的患者，由于部位較為特殊，激光治療極為受限，而采用根治性的放化療手段，其所產(chǎn)生的終身痛苦又不為大部分患者所接受，因此手術(shù)治療成為該類患者的主要治療手段[6]。改良喉垂直前位部分切除術(shù)和改良環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)是目前臨床較為常用的2種手術(shù)方法。由于喉與下咽部緊密相聯(lián)，因此在手術(shù)過程中對局部喉部組織的切除可能會影響患者的吞咽功能，成為引發(fā)誤咽的主要因素[7]。因此，手術(shù)除了要根除腫瘤外，對患者呼吸、發(fā)音以及進(jìn)食功能的保護(hù)和修復(fù)顯得尤為重要。

喉垂直前位部分切除術(shù)具有操作簡單且修復(fù)方式多樣的特點(diǎn)，經(jīng)我院改良后，其主要包括通過縮短會厭與新喉口的距離，縮短舌根與新喉口的距離，加強(qiáng)會厭以及舌根對新喉口的遮蓋作用，使患者術(shù)后在吞咽時減少誤咽的發(fā)生。其次，為防止會厭過度下塌所致的喉口狹窄，在修復(fù)完成后特將會厭前間隙組織向前進(jìn)行懸吊固定，避免患者術(shù)后進(jìn)食過程中造成嚴(yán)重的嗆咳。另外，在手術(shù)過程中，我們保留了雙側(cè)胸骨舌骨肌肌膜和雙側(cè)甲狀軟骨板的外側(cè)1/3，若出現(xiàn)破損可利用肌膜進(jìn)行縫閉，而雙側(cè)甲狀軟骨板的保留可以使梨狀窩復(fù)位的速度加快，對防止誤咽以及降低誤咽率有積極的作用。環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)是在保證患者生存率基礎(chǔ)上，可使患者免受終身失語、喪失嗅覺痛苦的一種手術(shù)方法，傳統(tǒng)的環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)其最大的弊端則在于術(shù)后患者存在較高的誤咽率。因此，我院在此基礎(chǔ)上對其手術(shù)方案進(jìn)行改良，其內(nèi)容主要包括增大舌根面積、去除舌骨、舌骨下帶狀肌內(nèi)面懸吊、增大環(huán)狀軟骨后緣黏膜的覆蓋面積，以此達(dá)到減少術(shù)后患者誤咽的發(fā)生率。通過對經(jīng)上述兩種改良術(shù)式治療后患者的調(diào)查結(jié)果表明，其患者在手術(shù)所用時間、手術(shù)過程中的出血量、術(shù)后拔管率、患者發(fā)音功能的恢復(fù)以及術(shù)后患者生存質(zhì)量上均具有較高水平，且臨床效果相近，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而經(jīng)喉垂直前位部分切除術(shù)患者的拔管時間較經(jīng)環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)的患者明顯縮短，且誤咽率較經(jīng)環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)患者明顯減少。

由此，我們認(rèn)為改良喉垂直前位部分切除術(shù)治療累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的聲門型喉癌，相比改良環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(shù)更能有效縮短患者的拔管時間，減少患者的痛苦，并且經(jīng)該手術(shù)方法治療的患者術(shù)后誤吸率可得到積極的控制，可作為首選手術(shù)方案。

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