楊尚倫

急性白血病(actue leukemia,AL)屬于骨髓造血干細胞的惡性克隆性疾病，起病急，自然病程僅幾個月，包括急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)和急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)。近年來由于城市環(huán)境等因素影響，ALL發(fā)病率有所上升，而我們針對ALL患者因免疫力低下等因素導致的病原菌感染情況進行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月-2013年5月我院收治ALL患者94例，其中男性51例，女性43例，年齡18～68歲，平均年齡(39.4±8.2)歲，處于完全緩解(CR)的有61例，處于部分緩解(PR)的有32例。其中46例患者合并侵襲性真菌感染(invasive fungal infection,IFI)，均在化療后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38.0 ℃到40.0 ℃之間，熱型不規(guī)則，血常規(guī)示外周血中性粒細胞絕對值(ANC)<0.5×109/L，維持時間達1周以上。

1.2 診斷標準

所有診斷為IFI患者均參照中國侵襲性真菌感染工作組制定的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(第三次修訂)》[1]分為3個等級：確診、臨床診斷及擬診。在本次研究中，確診17例(確診病例均經過血液等標本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌生長)，臨床診斷25例，擬診52例。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 所有患者均接受誘導化療，方案為柔紅霉素+ 長春新堿+ 潑尼松(DVP)或環(huán)磷酰胺+柔紅霉素+長春新堿+潑尼松(CDVP)±左旋門冬酰胺酶，并根據患者情況給予輸注成分血、補充白蛋白、維持水電解質平衡治療。

1.3.2 抗侵入性真菌治療 兩性霉素B，首日5 mg，其后每天增加5 mg，第5～7天達到25 mg/d。第1～14天每天24 h持續(xù)靜脈泵注，第15天改為每天12 h持續(xù)泵注，使總療程達到4周(確診曲霉菌者6周)，期間2例兩性霉素B增加到50 mg/d。首日開始地塞米松5 mg/d與兩性霉素B一起泵注，出現(xiàn)畏寒，高熱，全身酸痛者加到10 mg/d，連續(xù)3天無上述癥狀者停用或者減量地塞米松。對所有患者在接受兩性霉素B治療期間進行體溫監(jiān)測及觀察是否有咳嗽、咳痰、流涕等癥狀和體征改善情況，每周2次復查血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能電解質。每周1次胸部CT。

1.4 療效判斷標準

①痊愈：指臨床癥狀和體征消失，放射學檢查基本正常；②顯效：指臨床癥狀和體征好轉，放射學檢查>50%好轉；③進步：指臨床癥狀和體征無好轉或稍有好轉，放射學檢查<50%好轉；④無效：指臨床癥狀、體征及放射學檢查均惡化?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據分析，組間率的比較用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 白血病患者病原菌分布

94例患者中有46例合并侵襲性真菌感染，感染率為48.9%。通過其血液，骨髓，肺泡灌洗液，或者痰標本培養(yǎng)出菌株38株，其中感染曲霉菌屬18株(47.4%)，感染白色假絲酵母菌13株(34.2%)，感染熱帶假死酵母菌7株(18.4%)，曲霉菌屬感染率明顯高于其它兩者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 患者發(fā)生感染的相關因素分析

年齡、是否有中心靜脈置管、中性粒細胞<0.5×109/L持續(xù)時間、廣譜抗菌藥使用時間是急性白血病患者發(fā)生感染的相關因素，其中，患者年齡、中性粒細胞<0.5×109/L持續(xù)時間及廣譜抗菌藥物的使用時間與急性白血病患者并發(fā)真菌感染率呈正相關，而中心靜脈置管并不影響感染的發(fā)生率。見表1。

表1 影響患者感染的相關單因素分析(例，%)

2.3 治療效果

發(fā)生IFI的46患者中21例痊愈，顯效17例，進步5例，無效3例，總有效率82.6%。無效的患者改用伏立康唑治療，感染均獲得控制。

3 討論

ALL患者由于接受化療后導致白細胞質與量異常、骨髓抑制以及免疫力低下等因素容易受病原菌的入侵而發(fā)生感染，其中真菌的感染是常見并發(fā)感染，過去由于確診率低而延誤治療，極大地影響患者的預后，甚至導致患者死亡[2]。侵襲性真菌感染(IFI)是指真菌侵犯皮下組織、黏膜和內臟而引發(fā)的單一器官或兩個及以上器官(組織)感染的疾病。我院針對ALL合并IFI的患者46例，分析其真菌感染情況。

據文獻報道，造成IFI的三大因素為：①患者既往有真菌感染以及呼吸道、消化道黏膜、皮膚真菌定植；②患者存在肝腎功能損傷或肺功能異常；③患者存在免疫抑制狀態(tài)[3-4]。對于急性淋巴細胞白血病患者接受化療后的全身狀態(tài)或多或少存在這三大危險因素。分析其易感因素，我院研究結果顯示，患者年齡、中性粒細胞<0.5×109/L持續(xù)時間及廣譜抗菌藥物的使用時間與急性白血病患者并發(fā)真菌感染率呈正相關，而是否中心靜脈置管并不影響感染的發(fā)生率，這與楊海平等[5]的研究結果相符合。從我院的研究結果可以看出，94例患者中有46例合并侵襲性真菌感染，感染率為48.9%。通過其血液等標本培養(yǎng)出菌株38株，其中感染曲霉菌屬占47.4%明顯大于白色假絲酵母菌的34.2%和熱帶假死酵母菌的18.4%，這與保鵬濤等[6]研究結果相符合，說明真菌感染在急性白血病患者中較常見，在未明確病原菌前可針對IFI進行搶先治療或者經驗治療。在以往的治療中，兩性霉素B是IFI的標準治療藥物，它屬于多烯類抗真菌劑，該藥抗菌譜廣，包括除土曲霉菌及放線菌屬外的多數(shù)致病真菌，適應證為曲霉菌、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的感染，可選擇性地與真菌細胞膜的麥角固醇結合，通過改變膜通透性，造成細胞內重要物質外滲而致真菌死亡。在治療過程中使用兩性霉素B，要預防其不良反應的發(fā)生，因為兩性霉素B的藥代動力學特點提示其幾乎不被腸道吸收，需要靜脈給藥;血漿半衰期為24 h,腎臟清除很慢，容易發(fā)生消化道不良反應和腎臟損傷。

綜上所述，成人急性白血病在進行化療期間真菌感染發(fā)生率較高，且患者年齡大，使用廣譜抗菌藥時間短和持續(xù)中性粒細胞減少都是發(fā)生感染的因素，需要重點預防此類患者。治療上可以選用兩性霉素B，效果較好。

[1] 王先選,王 利,肖 青,等.異基因造血干細胞移植治療急性白血病28 例臨床分析〔J〕.中國輸血雜志,2013,26(3):119-122.

[2] 朱小玉，湯寶林，劉 欣，等.初治急性白血病患者化療期間并發(fā)真菌感染的臨床分析及防治對策〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(11):2588-2590.

[3] 包翠華.伊馬替尼聯(lián)合干擾素-α 治療慢性髓細胞性白血病的療效〔J〕.中國腫瘤臨床與康復,2013,20(2):174-176.

[4] 杜香洲，鐘巧玉，楊 紅，等.急性白血病合并感染臨床分析及防治對策〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2001,21(7):1337-1338.

[5] 楊海平，米瑞華，胡 萌，等.伏立康唑與兩性霉素B治療急性淋巴細胞白血病合并侵襲性真菌感染的對照研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(14):3494-3495.

[6] 保鵬濤,趙衛(wèi)國.伏立康唑治療惡性血液病合并侵襲性肺部真菌感染40例臨床分析〔J〕.山西醫(yī)藥雜志,2012,41(8):837-839.