溫喜樂

[摘要] 目的 探討高齡骨質疏松性肱骨近端三、四部分骨折治療策略。 方法 選取2006年1月～2013年1月100例高齡骨質疏松性肱骨近端骨折患者按隨機數(shù)字表均分為兩組。研究組使用人工肱骨頭置換術，對照組采用微創(chuàng)PHILOS鋼板內固定術，術后常規(guī)抗炎和康復治療等。觀察兩組患者骨性愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關節(jié)功能評分情況。 結果 研究組在骨性愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關節(jié)功能評分方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 人工肱骨頭置換術在治療高齡骨質疏松性肱骨近端三、四部分骨折方面具有愈合快、術后并發(fā)癥少、早期功能鍛煉的優(yōu)點，具有較好的療效。

[關鍵詞] 骨質疏松；肱骨近端骨折；人工肱骨頭置換術；PHILOS

[中圖分類號] R687.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）18-0116-03

The treatment strategies of senile osteoporotic fracture proximal humeral three or four parts

WEN Xile

Department of Orthopedic，Pingyang CountyPeople's Hospital in Zhejiang Province，Pingyang 325400，China

[Abstract] Objective To evaluate the treatment strategies of senile osteoporotic fracture proximal humeral three or four parts. Methods From January 2006 to January 2013，100 patients were randomly divided into two groups according to random number table（n=50）.The research group was treated by humeral head replacement. The control group was treated by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis philos plate. The bone healing，postoperative complications，Neer score in the two groups were reviewed and compared. Results The research group had better results in the aseptic necrosis of the bone healing，postoperative complications，neer scores than the control group. There were significant differences between the two groups（P<0.05）. Conclusion Artificial humerus head replacement in the treatment of senile osteoporotic fracture proximal humeral three and part four has quick healing， the advantages of less postoperative complications， early functional exercise， have good curative effect.

[Key words] Osteoporosis; Proximal humeral fracture. Artificial humerus head replacement; PHILOS

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節(jié)面之間的骨折，主要有大、小結節(jié)和肱骨頭、干骺端四部分解剖結構，臨床多依據(jù)這四部分骨折塊的成角大?。ǔ山?45°）和移位程度（移位>1cm）作為骨折分型[1]。肱骨近端骨折的治療方法須考慮骨質疏松程度、功能恢復、全身情醫(yī)況、肱骨頭血運及軟組織完整性等多方面因素， 目前醫(yī)學界認為高齡骨質疏松性肱骨近端三、四部分骨折手術指征明確[2-3]，主要有人工肱骨頭置換術（humeral head replacement，HHR）和鋼板內固定術（proximal humeral internal locking system，PHILOS）[4，5]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2006年1月～2013年1月100例高齡骨質疏松性肱骨近端三、四部分骨折患者按照隨機數(shù)字表均分為兩組，研究組使用人工肱骨頭置換術（捷邁公司），對照組采用微創(chuàng)PHILOS鋼板內固定術（AO公司）。性別、骨折類型比較為計數(shù)資料，采用χ2檢驗。年齡、隨訪時間為計量資料采用t檢驗。兩組患者的性別、年齡及隨訪時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法

術前常規(guī)檢查二維三維重建CT，肩關節(jié)正位片加穿胸位片和雙能X線骨密度檢查確診為骨質疏松性肱骨近端三、四部分骨折。研究組[6-7]：患肩墊高，取肩關節(jié)前內側入路，自肩峰， 經(jīng)喙突和鎖骨之間沿三角肌與胸大肌間溝進入，顯露三角肌、胸大肌、頭靜脈、肱骨頭、結節(jié)部和盂肱關節(jié)，外旋外展肩關節(jié)，切斷并向兩側翻開肩胛下肌。切開關節(jié)囊， 暴露肱骨頭、關節(jié)盂及大結節(jié)，確認大小結節(jié)，用絲線貫穿固定肌腱止點，取出肱骨頭及碎骨塊，沖洗關節(jié)腔，修整斷端。測量肱骨頭直徑，確定人工肱骨頭假體大小。若肱骨近端骨折塊較大， 則沿關節(jié)面邊緣截下肱骨頭， 骨折塊復位與肱骨大、小結節(jié)用不可吸收縫線縫合大、小結節(jié)于假體翼上固定維持肱骨長度、頸干角和后傾角。以肱骨內外髁連線作為基準擴髓，保證假體安裝后肱骨頭后傾30°~40°，安裝假體試模，復位肩關節(jié)，確定假體長度、頭高度、后傾角度、軟組織張力以及肩關節(jié)活動度和穩(wěn)定性。肱骨頭假體頂點高于大結節(jié)頂點6~10mm，保持適當?shù)碾哦^肌長頭肌腱張力，沖洗髓腔，取小骨塊填入髓腔，并用骨水泥固定，置入人工肱骨頭假體。檢查肩關節(jié)無張力情況下的活動度，檢查并修補可能損傷的肩袖， 置負壓球引流。

對照組[8-9]：取仰臥沙灘椅位，肩峰下外側于胸大肌三角肌間溝間隙分開，切開關節(jié)囊，顯露肱骨頭結節(jié)部及盂肱關節(jié)， 鈍性劈開三角肌，暴露肱骨大結節(jié)，肩外展位下輕輕向上推壓大結節(jié)復位骨折塊，必要時用絲線捆扎和拉力螺釘固定骨折片。復位順序大結節(jié)、小結節(jié)、干骺端與肱骨頭的移位，注意頸干角及后傾角，用克氏針臨時固定骨折端；于骨膜外用骨剝向遠端推開形成隧道，選擇PHILOS接骨板平行結節(jié)溝插入，鋼板頂端位于大結節(jié)下1.0 cm，遠端做一縱行切口顯露鋼板遠端，用皮質骨螺釘固定，C臂機透視鋼板位置和高度及骨折復位情況，復位滿意后應用導向器在肱骨頭處各個方向置入鎖定螺釘， 螺釘頭端位于關節(jié)面下0.5 cm，其中2枚從肱骨干頸交間處斜向內上置入加強肱骨矩的強度和骨折穩(wěn)定性，必要時置入人工骨。如肩袖損傷修復將其固定于鋼板的縫合孔，透視骨折力線和鋼板位置滿意后沖洗創(chuàng)面，留置引流管1根，逐層縫合傷口。

endprint

兩組術后常規(guī)予抗炎和抗骨質疏松對癥治療，術后3天開始肌肉等長收縮訓練， 1周開始被動鍛煉，2周后做肩部鐘擺式鍛煉，6 周后去除頸懸吊帶。

1.3 觀察指標與療效判定

觀察比較兩組患者骨性愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關節(jié)功能評分情況。根據(jù)隨訪X線片上骨性愈合及臨床上無明顯癥狀判斷骨折愈合情況。療效評價標準參照Neer評分[10]。差：肩關節(jié)靜止痛，需服藥物，活動明顯受限；可：肩關節(jié)靜止痛，無需藥物，保留40%～50%活動度；良：無靜止痛，活動后輕微疼痛，可以耐受，活動度恢復50%～70%；優(yōu)：無靜止痛，活動后微脹，活動度恢復程度>70%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肩關節(jié)功能Neer評分情況比較

由表2可見，研究組肩關節(jié)功能Neer評分中的日?；顒?、運動范圍、力量及總分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組關節(jié)置換后術后開始功能鍛煉早，故力量、日?；顒?、運動范圍大、關節(jié)功能恢復較好，總體療效優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者肩關節(jié)功能Neer評分情況比較（x±s，分）

2.2 兩組患者骨性愈合時間、術后優(yōu)良率及術后并發(fā)癥情況比較

研究組的骨性愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率，術后優(yōu)良率分別優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表3 兩組患者骨性愈合時間、優(yōu)良率及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肱骨近端骨折是常見老年骨質疏松性骨折，發(fā)病率呈上升趨勢。根據(jù)Neer分類法，對于移位、成角明顯的二、三、四部分骨折一般需要手術治療，不同類型和程度的骨折手術方式不同。骨質疏松性肱骨近端三、四部分骨折由于骨折壓縮、骨質疏松、骨缺損等容易發(fā)生骨折再移位、內固定松動、骨不連、骨折塊已同血供分離導致肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。手術中保護血供，對疏松骨折斷端牢固固定和早期康復訓練是治療上的難點[11-13]。

人工肱骨頭置換術手術指征[14]：嚴重骨質疏松的三、四部分骨折或移位骨折、關節(jié)面破壞程度大于40%的嚴重壓縮或肱骨頭劈裂骨折、合并脫位的患者。筆者體會：手術時間在2周內，使用骨水泥型假體及現(xiàn)代骨水泥技術，術中確定合適的假體與關節(jié)盂大小匹配、合適的肱骨頭高度以保證軟組織有一定的張力、25°～30°后傾角以及固定大、小結節(jié)，確保肩關節(jié)良好的穩(wěn)定性，在插入假體時保護周圍血管神經(jīng)，置入假體后維持加壓。 骨折部位準確復位，確切的固定大小結節(jié)，大小結節(jié)的骨折塊應用鋼絲固定至假體頸部小孔上并固定至肱骨干上，必要時給予植骨，使骨折塊與肱骨干達到骨性愈合。肩袖重建，全部松解攣縮的肩關節(jié)周圍軟組織是手術治療成功的關鍵。

PHILOS內固定鎖定系統(tǒng)體會[15]：鋼板頭端低于大結節(jié)最高點， 避免內翻；恢復內側骨皮質的支持；肱骨頭鎖釘盡量固定至軟骨下0.5 cm，具體位置在肱骨頭中心、下后方及上后方區(qū)域，可獲得較好內固定強度；術中強調間接復位， 避免廣泛暴露。對照組2例因軟組織剝離較多發(fā)生肱骨頭缺血壞死；修復損傷的肩袖，必要時植骨治療。術后功能鍛煉應循序漸進，先被動活動，后主動活動，角度由小到大，術后1周內予輕度的被動活動，3周內肩關節(jié)不宜外展和旋轉，以利肩袖的恢復愈合。

研究組在骨性愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關節(jié)功能評分方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。筆者認為早期行肱骨頭置換術治療骨質疏松性肱骨近端三、四部分骨折優(yōu)于內固定，其可能原因為肱骨頭置換后患者不用骨折愈合，可早期積極進行功能恢復鍛煉，因此在較短時間內獲得滿意的功能恢復。通過恢復肩袖功能減少術后肩關節(jié)疼痛，最大限度恢復運動功能，是最佳選擇。肱骨頭置換術操作較復雜，手術過程中重建結節(jié)的質量對于關節(jié)功能的恢復十分關鍵。所以，假體的選擇及傾斜角度、結節(jié)的復位和固定等都非常重要。鋼板內固定手術易于操作，適用于在基層開展，但是手術過程中盡可能少地剝離軟組織，以減少血供破壞，以免肱骨頭壞死。

綜上所述，肱骨近端骨折應根據(jù)骨折不同類型及具體情況采用不同的手術方法，其預后與骨折類型、骨折術后功能鍛煉情況、骨折人群的年齡密切相關。

[參考文獻]

[1]張亞非，龐貴根， 張濤. 肱骨近端移位骨折手術與非手術治療方法療效分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2005， 7（11）： 1044-1047.

[2]王罡. 122 例肱骨近端復雜骨折臨床治療分析[J]. 中國醫(yī)藥導報，2010，7（3）：43-44.

[3]張亮，陳統(tǒng)一. 肱骨近端三或四部分骨折治療方式選擇[J]. 國際骨科學雜志，2010，31（2）：83-85.

[4]Yüksel HY， Yimaz S， Aksahin E， et al. The results of nonoperative treatment for three- and four-part fractures of the proximal humerus in low-demand patients[J]. J Orthop Trauma， 2011， 25（10）： 588-595.

[5]羅明鋒，劉進顯，李金鄭. 老年性肱骨近端骨折治療方法的選擇[J]. 河北醫(yī)藥，2011，33（16）：2425-2426.

[6]付中國， 姜保國， 張殿英. 肱骨假體置換Cable-needle 內置式環(huán)扎“T”形加壓固定大小結節(jié)治療肱骨近端骨折[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2008，24（10）：22-26.

[7]范衛(wèi)民， 李翔， 劉鋒， 等. 人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中華骨科雜志， 2007， 27（10）：739-742.

[8]魯誼， 姜春巖， 朱以明， 等. 應用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床結果分析[J]. 中華外科雜志， 2007， 45 （20）： 1375-1378.

[9]王萬富，孫海鈺，劉亮，等. 肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（10）：988-990.

[10]劉志雄，劉濤. 骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M]. 北京：科學技術出版社，2005：63-66.

[11]Misra A，Kapur R， Maffullin. Complex proximal humeral fractures in adults-A system aticreview of mana gement[J]. Injury，2011，32（5）：363-372.

[12]臧危平，馬濤，王偉，等.半肩關節(jié)置換術治療肱骨近端復雜骨折療效分析[J]. 中國矯形外科雜志，2011，19（4）：22-25.

[13]廖春來， 王培信， 謝逸波， 等. 老年骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折手術方式的選擇[J]. 中國修復重建外科雜志， 2009， 23（12）： 1443-1446.

[14]鄭文標，趙小平，宮小康.老年人肱骨近端嚴重粉碎性骨折行人工肱骨頭置換術的體會[J]. 浙江實用醫(yī)學，2011， 16（3）：201-203.

[15]沈新. 鎖定鋼板治療老年肱骨外科頸骨折32 例分析[J]. 西南軍醫(yī)，2011，13（1）：48-50.

（收稿日期：2013-11-14）

endprint

兩組術后常規(guī)予抗炎和抗骨質疏松對癥治療，術后3天開始肌肉等長收縮訓練， 1周開始被動鍛煉，2周后做肩部鐘擺式鍛煉，6 周后去除頸懸吊帶。

1.3 觀察指標與療效判定

觀察比較兩組患者骨性愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關節(jié)功能評分情況。根據(jù)隨訪X線片上骨性愈合及臨床上無明顯癥狀判斷骨折愈合情況。療效評價標準參照Neer評分[10]。差：肩關節(jié)靜止痛，需服藥物，活動明顯受限；可：肩關節(jié)靜止痛，無需藥物，保留40%～50%活動度；良：無靜止痛，活動后輕微疼痛，可以耐受，活動度恢復50%～70%；優(yōu)：無靜止痛，活動后微脹，活動度恢復程度>70%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肩關節(jié)功能Neer評分情況比較

由表2可見，研究組肩關節(jié)功能Neer評分中的日?；顒印⑦\動范圍、力量及總分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組關節(jié)置換后術后開始功能鍛煉早，故力量、日?；顒?、運動范圍大、關節(jié)功能恢復較好，總體療效優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者肩關節(jié)功能Neer評分情況比較（x±s，分）

2.2 兩組患者骨性愈合時間、術后優(yōu)良率及術后并發(fā)癥情況比較

研究組的骨性愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率，術后優(yōu)良率分別優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表3 兩組患者骨性愈合時間、優(yōu)良率及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肱骨近端骨折是常見老年骨質疏松性骨折，發(fā)病率呈上升趨勢。根據(jù)Neer分類法，對于移位、成角明顯的二、三、四部分骨折一般需要手術治療，不同類型和程度的骨折手術方式不同。骨質疏松性肱骨近端三、四部分骨折由于骨折壓縮、骨質疏松、骨缺損等容易發(fā)生骨折再移位、內固定松動、骨不連、骨折塊已同血供分離導致肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。手術中保護血供，對疏松骨折斷端牢固固定和早期康復訓練是治療上的難點[11-13]。

人工肱骨頭置換術手術指征[14]：嚴重骨質疏松的三、四部分骨折或移位骨折、關節(jié)面破壞程度大于40%的嚴重壓縮或肱骨頭劈裂骨折、合并脫位的患者。筆者體會：手術時間在2周內，使用骨水泥型假體及現(xiàn)代骨水泥技術，術中確定合適的假體與關節(jié)盂大小匹配、合適的肱骨頭高度以保證軟組織有一定的張力、25°～30°后傾角以及固定大、小結節(jié)，確保肩關節(jié)良好的穩(wěn)定性，在插入假體時保護周圍血管神經(jīng)，置入假體后維持加壓。 骨折部位準確復位，確切的固定大小結節(jié)，大小結節(jié)的骨折塊應用鋼絲固定至假體頸部小孔上并固定至肱骨干上，必要時給予植骨，使骨折塊與肱骨干達到骨性愈合。肩袖重建，全部松解攣縮的肩關節(jié)周圍軟組織是手術治療成功的關鍵。

PHILOS內固定鎖定系統(tǒng)體會[15]：鋼板頭端低于大結節(jié)最高點， 避免內翻；恢復內側骨皮質的支持；肱骨頭鎖釘盡量固定至軟骨下0.5 cm，具體位置在肱骨頭中心、下后方及上后方區(qū)域，可獲得較好內固定強度；術中強調間接復位， 避免廣泛暴露。對照組2例因軟組織剝離較多發(fā)生肱骨頭缺血壞死；修復損傷的肩袖，必要時植骨治療。術后功能鍛煉應循序漸進，先被動活動，后主動活動，角度由小到大，術后1周內予輕度的被動活動，3周內肩關節(jié)不宜外展和旋轉，以利肩袖的恢復愈合。

研究組在骨性愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關節(jié)功能評分方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。筆者認為早期行肱骨頭置換術治療骨質疏松性肱骨近端三、四部分骨折優(yōu)于內固定，其可能原因為肱骨頭置換后患者不用骨折愈合，可早期積極進行功能恢復鍛煉，因此在較短時間內獲得滿意的功能恢復。通過恢復肩袖功能減少術后肩關節(jié)疼痛，最大限度恢復運動功能，是最佳選擇。肱骨頭置換術操作較復雜，手術過程中重建結節(jié)的質量對于關節(jié)功能的恢復十分關鍵。所以，假體的選擇及傾斜角度、結節(jié)的復位和固定等都非常重要。鋼板內固定手術易于操作，適用于在基層開展，但是手術過程中盡可能少地剝離軟組織，以減少血供破壞，以免肱骨頭壞死。

綜上所述，肱骨近端骨折應根據(jù)骨折不同類型及具體情況采用不同的手術方法，其預后與骨折類型、骨折術后功能鍛煉情況、骨折人群的年齡密切相關。

[參考文獻]

[1]張亞非，龐貴根， 張濤. 肱骨近端移位骨折手術與非手術治療方法療效分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2005， 7（11）： 1044-1047.

[2]王罡. 122 例肱骨近端復雜骨折臨床治療分析[J]. 中國醫(yī)藥導報，2010，7（3）：43-44.

[3]張亮，陳統(tǒng)一. 肱骨近端三或四部分骨折治療方式選擇[J]. 國際骨科學雜志，2010，31（2）：83-85.

[4]Yüksel HY， Yimaz S， Aksahin E， et al. The results of nonoperative treatment for three- and four-part fractures of the proximal humerus in low-demand patients[J]. J Orthop Trauma， 2011， 25（10）： 588-595.

[5]羅明鋒，劉進顯，李金鄭. 老年性肱骨近端骨折治療方法的選擇[J]. 河北醫(yī)藥，2011，33（16）：2425-2426.

[6]付中國， 姜保國， 張殿英. 肱骨假體置換Cable-needle 內置式環(huán)扎“T”形加壓固定大小結節(jié)治療肱骨近端骨折[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2008，24（10）：22-26.

[7]范衛(wèi)民， 李翔， 劉鋒， 等. 人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中華骨科雜志， 2007， 27（10）：739-742.

[8]魯誼， 姜春巖， 朱以明， 等. 應用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床結果分析[J]. 中華外科雜志， 2007， 45 （20）： 1375-1378.

[9]王萬富，孫海鈺，劉亮，等. 肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（10）：988-990.

[10]劉志雄，劉濤. 骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M]. 北京：科學技術出版社，2005：63-66.

[11]Misra A，Kapur R， Maffullin. Complex proximal humeral fractures in adults-A system aticreview of mana gement[J]. Injury，2011，32（5）：363-372.

[12]臧危平，馬濤，王偉，等.半肩關節(jié)置換術治療肱骨近端復雜骨折療效分析[J]. 中國矯形外科雜志，2011，19（4）：22-25.

[13]廖春來， 王培信， 謝逸波， 等. 老年骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折手術方式的選擇[J]. 中國修復重建外科雜志， 2009， 23（12）： 1443-1446.

[14]鄭文標，趙小平，宮小康.老年人肱骨近端嚴重粉碎性骨折行人工肱骨頭置換術的體會[J]. 浙江實用醫(yī)學，2011， 16（3）：201-203.

[15]沈新. 鎖定鋼板治療老年肱骨外科頸骨折32 例分析[J]. 西南軍醫(yī)，2011，13（1）：48-50.

（收稿日期：2013-11-14）

endprint

兩組術后常規(guī)予抗炎和抗骨質疏松對癥治療，術后3天開始肌肉等長收縮訓練， 1周開始被動鍛煉，2周后做肩部鐘擺式鍛煉，6 周后去除頸懸吊帶。

1.3 觀察指標與療效判定

觀察比較兩組患者骨性愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關節(jié)功能評分情況。根據(jù)隨訪X線片上骨性愈合及臨床上無明顯癥狀判斷骨折愈合情況。療效評價標準參照Neer評分[10]。差：肩關節(jié)靜止痛，需服藥物，活動明顯受限；可：肩關節(jié)靜止痛，無需藥物，保留40%～50%活動度；良：無靜止痛，活動后輕微疼痛，可以耐受，活動度恢復50%～70%；優(yōu)：無靜止痛，活動后微脹，活動度恢復程度>70%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肩關節(jié)功能Neer評分情況比較

由表2可見，研究組肩關節(jié)功能Neer評分中的日?；顒?、運動范圍、力量及總分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組關節(jié)置換后術后開始功能鍛煉早，故力量、日常活動、運動范圍大、關節(jié)功能恢復較好，總體療效優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者肩關節(jié)功能Neer評分情況比較（x±s，分）

2.2 兩組患者骨性愈合時間、術后優(yōu)良率及術后并發(fā)癥情況比較

研究組的骨性愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率，術后優(yōu)良率分別優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表3 兩組患者骨性愈合時間、優(yōu)良率及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肱骨近端骨折是常見老年骨質疏松性骨折，發(fā)病率呈上升趨勢。根據(jù)Neer分類法，對于移位、成角明顯的二、三、四部分骨折一般需要手術治療，不同類型和程度的骨折手術方式不同。骨質疏松性肱骨近端三、四部分骨折由于骨折壓縮、骨質疏松、骨缺損等容易發(fā)生骨折再移位、內固定松動、骨不連、骨折塊已同血供分離導致肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。手術中保護血供，對疏松骨折斷端牢固固定和早期康復訓練是治療上的難點[11-13]。

人工肱骨頭置換術手術指征[14]：嚴重骨質疏松的三、四部分骨折或移位骨折、關節(jié)面破壞程度大于40%的嚴重壓縮或肱骨頭劈裂骨折、合并脫位的患者。筆者體會：手術時間在2周內，使用骨水泥型假體及現(xiàn)代骨水泥技術，術中確定合適的假體與關節(jié)盂大小匹配、合適的肱骨頭高度以保證軟組織有一定的張力、25°～30°后傾角以及固定大、小結節(jié)，確保肩關節(jié)良好的穩(wěn)定性，在插入假體時保護周圍血管神經(jīng)，置入假體后維持加壓。 骨折部位準確復位，確切的固定大小結節(jié)，大小結節(jié)的骨折塊應用鋼絲固定至假體頸部小孔上并固定至肱骨干上，必要時給予植骨，使骨折塊與肱骨干達到骨性愈合。肩袖重建，全部松解攣縮的肩關節(jié)周圍軟組織是手術治療成功的關鍵。

PHILOS內固定鎖定系統(tǒng)體會[15]：鋼板頭端低于大結節(jié)最高點， 避免內翻；恢復內側骨皮質的支持；肱骨頭鎖釘盡量固定至軟骨下0.5 cm，具體位置在肱骨頭中心、下后方及上后方區(qū)域，可獲得較好內固定強度；術中強調間接復位， 避免廣泛暴露。對照組2例因軟組織剝離較多發(fā)生肱骨頭缺血壞死；修復損傷的肩袖，必要時植骨治療。術后功能鍛煉應循序漸進，先被動活動，后主動活動，角度由小到大，術后1周內予輕度的被動活動，3周內肩關節(jié)不宜外展和旋轉，以利肩袖的恢復愈合。

研究組在骨性愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關節(jié)功能評分方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。筆者認為早期行肱骨頭置換術治療骨質疏松性肱骨近端三、四部分骨折優(yōu)于內固定，其可能原因為肱骨頭置換后患者不用骨折愈合，可早期積極進行功能恢復鍛煉，因此在較短時間內獲得滿意的功能恢復。通過恢復肩袖功能減少術后肩關節(jié)疼痛，最大限度恢復運動功能，是最佳選擇。肱骨頭置換術操作較復雜，手術過程中重建結節(jié)的質量對于關節(jié)功能的恢復十分關鍵。所以，假體的選擇及傾斜角度、結節(jié)的復位和固定等都非常重要。鋼板內固定手術易于操作，適用于在基層開展，但是手術過程中盡可能少地剝離軟組織，以減少血供破壞，以免肱骨頭壞死。

綜上所述，肱骨近端骨折應根據(jù)骨折不同類型及具體情況采用不同的手術方法，其預后與骨折類型、骨折術后功能鍛煉情況、骨折人群的年齡密切相關。

[參考文獻]

[1]張亞非，龐貴根， 張濤. 肱骨近端移位骨折手術與非手術治療方法療效分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2005， 7（11）： 1044-1047.

[2]王罡. 122 例肱骨近端復雜骨折臨床治療分析[J]. 中國醫(yī)藥導報，2010，7（3）：43-44.

[3]張亮，陳統(tǒng)一. 肱骨近端三或四部分骨折治療方式選擇[J]. 國際骨科學雜志，2010，31（2）：83-85.

[4]Yüksel HY， Yimaz S， Aksahin E， et al. The results of nonoperative treatment for three- and four-part fractures of the proximal humerus in low-demand patients[J]. J Orthop Trauma， 2011， 25（10）： 588-595.

[5]羅明鋒，劉進顯，李金鄭. 老年性肱骨近端骨折治療方法的選擇[J]. 河北醫(yī)藥，2011，33（16）：2425-2426.

[6]付中國， 姜保國， 張殿英. 肱骨假體置換Cable-needle 內置式環(huán)扎“T”形加壓固定大小結節(jié)治療肱骨近端骨折[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2008，24（10）：22-26.

[7]范衛(wèi)民， 李翔， 劉鋒， 等. 人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中華骨科雜志， 2007， 27（10）：739-742.

[8]魯誼， 姜春巖， 朱以明， 等. 應用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床結果分析[J]. 中華外科雜志， 2007， 45 （20）： 1375-1378.

[9]王萬富，孫海鈺，劉亮，等. 肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（10）：988-990.

[10]劉志雄，劉濤. 骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M]. 北京：科學技術出版社，2005：63-66.

[11]Misra A，Kapur R， Maffullin. Complex proximal humeral fractures in adults-A system aticreview of mana gement[J]. Injury，2011，32（5）：363-372.

[12]臧危平，馬濤，王偉，等.半肩關節(jié)置換術治療肱骨近端復雜骨折療效分析[J]. 中國矯形外科雜志，2011，19（4）：22-25.

[13]廖春來， 王培信， 謝逸波， 等. 老年骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折手術方式的選擇[J]. 中國修復重建外科雜志， 2009， 23（12）： 1443-1446.

[14]鄭文標，趙小平，宮小康.老年人肱骨近端嚴重粉碎性骨折行人工肱骨頭置換術的體會[J]. 浙江實用醫(yī)學，2011， 16（3）：201-203.

[15]沈新. 鎖定鋼板治療老年肱骨外科頸骨折32 例分析[J]. 西南軍醫(yī)，2011，13（1）：48-50.

（收稿日期：2013-11-14）

endprint