柳 鋒 胡禮明 黃衛(wèi)東 胡麗曼 張華萍

涎腺惡性腫瘤是口腔頜面部臨床較常見(jiàn)、發(fā)病率較高的1類(lèi)惡性腫瘤。任何年齡層次的人群均可發(fā)病，并且其發(fā)病率無(wú)性別差異性[1]。涎腺惡性腫瘤多數(shù)是來(lái)源于涎腺上皮組織，可發(fā)生于大涎腺，亦可發(fā)生于小涎腺，其中發(fā)生于小涎腺的腫瘤分布于頰、唇、腭、舌以及磨牙后區(qū)黏膜層中。大多數(shù)小涎腺腫瘤呈惡型性，組織分型多、病理類(lèi)型復(fù)雜多樣[2]，手術(shù)、放療以及化療等依然是其常規(guī)治療手段。本研究探討手術(shù)聯(lián)合放療治療小涎腺惡性腫瘤的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2000年6月-2003年7月我院收治的64例小涎腺惡性腫瘤患者為研究對(duì)象?；颊咧饕Y狀為口腔內(nèi)腫，局部潰瘍，可伴有疼痛、出血、吞咽受阻，均經(jīng)臨床診斷和病理檢查確診為惡性小涎腺瘤。采用抽簽法將患者隨機(jī)分為手術(shù)加放療組(n=32)和單純手術(shù)治療組(n=32)。手術(shù)加放療組：男性15例，女性17例；年齡15～69歲，平均(47.5±20.7)歲；黏液表皮樣癌9例、腺癌2例、腺樣囊性癌11例、鱗形細(xì)胞癌5例、乳頭狀囊腺癌5例。單純手術(shù)治療組：男性16例，女性16例；年齡16～71歲，平均(48.1±20.5)歲；黏液表皮樣癌10例、腺癌3例、腺樣囊性癌10例、鱗形細(xì)胞癌4例、乳頭狀囊腺癌5例。2組在性別、年齡、病理類(lèi)型上差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)于低度惡性、病灶直徑<1.0 cm的以及其周?chē)琴|(zhì)未受到破壞的患者，擴(kuò)大0.5～1.0 cm面積進(jìn)行病灶切除，如病灶在腭部，需將部分腭板或者是牙槽嵴切除；對(duì)于病灶在口底的患者，以同樣范圍進(jìn)行病灶切除及切除下頜骨骨膜，同時(shí)清掃舌骨上淋巴組織。對(duì)于病灶直徑為1.0～3.0 cm并且合并有周邊骨質(zhì)輕度破壞的患者，需擴(kuò)大1.0 cm進(jìn)行病灶切除，同時(shí)切除其頜骨方塊，并進(jìn)行頸淋巴組織清掃。對(duì)于病灶直徑>3.0 cm的患者，需切除單側(cè)上下頜骨，并且行頸淋巴組織清掃。術(shù)后根據(jù)患者具體情況配合放射治療。放療方法：采用60Co治療機(jī)進(jìn)行常規(guī)分割外照射，對(duì)整個(gè)腺體區(qū)進(jìn)行照射，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者需對(duì)相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)進(jìn)行照射。總照射劑量為30～80 Gy，根據(jù)照射劑量分為<40 Gy 4例，40～49 Gy 10例，50～60 Gy 20例，>60 Gy 8例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以頻數(shù)(n)或率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移隨訪(fǎng)情況比較

手術(shù)加放療組10年隨訪(fǎng)共死亡15例(46.87%)，其中死于原發(fā)灶復(fù)發(fā)4例(12.50%)、死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例(15.63%)、死于惡質(zhì)病5例(15.63%)、死于其他1例(3.13%)；單純手術(shù)治療組10年隨訪(fǎng)共死亡25例(78.12%)，其中死于原發(fā)灶復(fù)發(fā)10例(31.25%)、死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移11例(34.38%)、死于惡質(zhì)病2例(6.25%)、死于其他2例(6.25%)。手術(shù)加放療組術(shù)后復(fù)發(fā)率(12.50%)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(15.63%)均顯著低于單純手術(shù)治療組的31.25%、34.38%(χ2=4.352，3.854，P<0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后生存率隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)分析

2組術(shù)后1年的生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后2～10年的生存率比較，手術(shù)加放療組生存率顯著高于單純手術(shù)治療組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 手術(shù)加放療組患者不同放療劑量組患者不同放療劑量10年生存率比較

手術(shù)放療組中10年生存率分別為：放療劑量<40 Gy 0(0/4)，40～49 Gy 50.00%(5/10)，50～60 Gy 75.00%(15/20)，>60 Gy 37.50%(3/8)。放療劑量50～60 Gy的患者10年生存率明顯高于其他劑量組，χ2=9.827，P<0.020。

表1 2組患者術(shù)后生存率隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)分析(例，%)

3 討論

小涎腺在臨床上發(fā)生腫瘤的惡性概率多于良性，腺樣囊性癌常沿神經(jīng)擴(kuò)散，多分布于硬腭。小涎腺腫瘤早期臨床表現(xiàn)多不出現(xiàn)痛性腫塊。少數(shù)患者可有疼痛癥狀，其腫物邊界不清，可和周?chē)M織發(fā)生粘連而呈固定性；這類(lèi)患者局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率較高，臨床治療預(yù)后差。黏液表皮樣癌由于其分化相對(duì)較高，淋巴轉(zhuǎn)移較少發(fā)生，惡性度低，其腫塊邊界清楚，呈無(wú)痛性，臨床治療預(yù)后較好[3-4]。小涎腺腫瘤臨床癥狀不典型，進(jìn)行術(shù)前活檢可引起腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，因此，臨床診斷上需根據(jù)患者表現(xiàn)、彩超及影像CT聯(lián)合判斷[5]。

目前，手術(shù)治療仍然是小涎腺腫瘤的臨床首選治療方法。但對(duì)手術(shù)者而言切除病灶的完整性和切除亞臨床癌灶徹底性的要求是難以想象的。Dahl等[6]研究報(bào)道顯示頭頸部小涎腺惡性腫瘤手術(shù)治療發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有極高的概率，F(xiàn)ordice等[7]研究認(rèn)為，由于小涎腺惡性腫瘤浸潤(rùn)性極強(qiáng)，單純手術(shù)治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率均較高。本研究單純手術(shù)治療組隨訪(fǎng)10年原發(fā)灶復(fù)發(fā)10例(31.25%)、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移11例(34.38%)，與上述報(bào)道研究一致，說(shuō)明小涎腺惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率較高。因此手術(shù)難以對(duì)組織進(jìn)行徹底清掃，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。大量涎腺腫瘤臨床研究表明，放射治療在涎腺腫瘤治療中占有重要地位，手術(shù)加術(shù)后放療能夠提高腫瘤局部控制率。

有報(bào)道50～60 Gy劑量的局部放療對(duì)于直徑<1.0 cm的亞臨床病灶可達(dá)到90%的殺滅效果，這是術(shù)后放療能夠提高患者生存率的主要原因[8]。放射治療是采用肉眼看不見(jiàn)的放射線(xiàn)對(duì)腫瘤進(jìn)行根治治療，與手術(shù)治療相比，具有無(wú)傷口，不需進(jìn)行組織切除，并可解剖保留面神經(jīng)的腺體，術(shù)后聯(lián)合放療治療，替代了手術(shù)治療中犧牲面神經(jīng)療法等優(yōu)點(diǎn)，保存了患者器官功能，顯著提高了患者生活質(zhì)量。放射治療另一優(yōu)勢(shì)為受解剖部位限制較小，有充足的放射野，能對(duì)散在的已侵入到瘤外組織的癌癥細(xì)胞或者是沿神經(jīng)、血管進(jìn)行擴(kuò)散的癌癥細(xì)胞達(dá)到有效殺滅作用，并能同時(shí)放射淋巴引流區(qū)[9]。Kruse等[10]通過(guò)對(duì)27例、Min等[11]對(duì)62例涎腺惡性腫瘤研究顯示，手術(shù)聯(lián)合放療患者的生存率均明顯高于單一手術(shù)治療的生存率；單一手術(shù)治療組局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度是手術(shù)加放療組的9.7倍，區(qū)域復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度是手術(shù)加放療組的2.3倍[12-13]。本研究手術(shù)加放療組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均顯著低于單純手術(shù)治療組(P<0.05)；術(shù)后2～10年后的生存率均顯著高于單純手術(shù)治療組(P<0.05)，充分顯示出小涎腺惡性腫瘤術(shù)后再加用放療療法對(duì)提高患者生存率的必要性。并且本研究手術(shù)加放療組中放療劑量50～60 Gy組10年生存率明顯高于其他劑量組(P<0.05)，提示50～60 Gy是局部放療的最佳劑量。

綜上所述，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療治療小涎腺惡性腫瘤可顯著提高患者術(shù)后生存率，術(shù)后輔助放療劑量以50～60 Gy效果最佳。

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