曹瑞珍 王春平

黑色素瘤原發(fā)于表皮和真皮交界處，以皮膚、口腔、眼部等為好發(fā)部位，其惡性程度高、易廣泛轉(zhuǎn)移，眶內(nèi)、肝、肺、骨、腹膜后為轉(zhuǎn)移多發(fā)部位。我國(guó)惡性黑色素瘤的發(fā)病率相對(duì)較低，肝臟轉(zhuǎn)移的報(bào)道較少。我們經(jīng)病理診斷5例肝臟轉(zhuǎn)移性黑色素瘤病患者，分析其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，以增加對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年-2012年解放軍302醫(yī)院腫瘤診療與研究中心住院的肝臟轉(zhuǎn)移性黑色素瘤病患者共5例，其中男性3例，女性2例，年齡42～56歲，平均年齡50.2歲。

1.2 臨床癥狀

5例患者均為亞急性起病，病程4天～2 個(gè)月。3例以腹脹為首發(fā)癥狀，以乏力、納差起病1例，1例無(wú)不適癥狀。2例患者有肝臟增大，肝臟觸痛陽(yáng)性，1例有肝病面容，1例肝掌可疑陽(yáng)性，5例黃疸、蜘蛛痣均陰性，脾未觸及，肝區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性。撲翼樣震顫陰性。其他表現(xiàn)： 1例反酸明顯，1例后背部不適。5例患者皮膚均無(wú)先天性色痣。

1.3 輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：肝炎標(biāo)志物檢查：1例乙肝五項(xiàng)：HBsAg(-)、抗-HBs(+)、HBeAg(-)、抗-HBe(+)、抗-HBc(+)，丙肝抗體陰性，其余4例肝炎標(biāo)記物均為陰性；肝功：2例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT升高(52～123 U·L-1)，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT升高(118～275 U·L-1)，堿性磷酸酶ALP升高(224～401 U·L-1)，其中1例出現(xiàn)白蛋白ALB下降(32 g·L-1)，1例出現(xiàn)膽堿酯酶CHE下降(3883 U·L-1)，3例出現(xiàn)乳酸脫氫酶LDH升高(302～2406 U·L-1)；5例血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、甲胎蛋白AFP、癌胚抗原CEA等腫瘤標(biāo)記物均正常。影像學(xué)檢查：3例患者行腹部CT檢查：1例肝臟飽滿(mǎn)，2例肝臟形態(tài)規(guī)整，表面光滑，3例肝門(mén)結(jié)構(gòu)均清晰，同層面肝實(shí)質(zhì)CT值高于脾實(shí)質(zhì)CT值，肝實(shí)質(zhì)可見(jiàn)多發(fā)類(lèi)圓形低密度影，2例部分病變內(nèi)可見(jiàn)致密影；增強(qiáng)掃描：1例動(dòng)脈期病變未見(jiàn)異常對(duì)比增強(qiáng)，2例動(dòng)脈期病變部分明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期病變均呈低密度影(圖1)。2例患者行腹部核磁檢查：1例肝實(shí)質(zhì)可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2結(jié)節(jié)影，動(dòng)脈期病變周邊見(jiàn)少許強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期病灶呈低信號(hào)改變(圖2)，部分病灶中心見(jiàn)小班片狀不均勻強(qiáng)化；1例肝實(shí)質(zhì)散在多個(gè)團(tuán)塊狀及結(jié)節(jié)狀短T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，動(dòng)脈期病變呈均勻中等強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期病變部分環(huán)形強(qiáng)化，部分均勻中等持續(xù)強(qiáng)化。5例患者中1例門(mén)脈主干寬約1.5 cm，其余4例正常，門(mén)脈未見(jiàn)異常信號(hào)。病理學(xué)檢查：5例均行CT引導(dǎo)下肝臟穿刺，肉眼所見(jiàn)分別為褐色、黑褐色、淡黃色、灰白色、黑色。病理檢查結(jié)果：黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移。

平掃：肝實(shí)質(zhì)見(jiàn)類(lèi)圓形低密度影；增強(qiáng)：動(dòng)脈期病變明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期低密度影。

病變T1加權(quán)相上為低信號(hào)，動(dòng)脈期病變周邊見(jiàn)少許強(qiáng)化，門(mén)脈期病灶呈低信號(hào)改變。

2 結(jié)果

確診前1例考慮為原發(fā)性肝癌，4例考慮為肝臟轉(zhuǎn)移瘤。最終1例診斷為陰道黑色素瘤肝臟轉(zhuǎn)移，1例診斷為眼部黑色素瘤肝臟轉(zhuǎn)移，1例因便血行病理檢查確診為直腸惡性黑色素細(xì)胞瘤合并肝臟、脊柱多發(fā)轉(zhuǎn)移；2例原發(fā)灶不明。

3例患者在診斷后3～6 個(gè)月死亡，1 例患者未完成隨訪(fǎng)，1 例患者目前病情尚平穩(wěn)。

3 討論

按瘤細(xì)胞的來(lái)源，肝臟黑色素瘤可以分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤中10%～20%被診斷為黑色素瘤，且預(yù)后大都較差，生存率極低。黑色素瘤進(jìn)展較快，約20%患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)有轉(zhuǎn)移。王惠杰等[1]提到眼惡性黑色素瘤等發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)常局限于肝臟，因而多數(shù)情況適行局部治療，皮膚惡性黑色素瘤等僅有一部分病例的病變局限于肝臟而適行局部治療。我中心的5位患者有4人行氬氦刀冷凍消融術(shù)，但總體術(shù)后預(yù)后不良。約有10%～20%的黑色素瘤原發(fā)灶隱蔽而難于發(fā)現(xiàn)，甚至在出現(xiàn)淋巴結(jié)及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶并確診后，仍然找不到原發(fā)灶[2]。

肝臟轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者在臨床上多無(wú)肝病背景，僅少數(shù)可出現(xiàn)繼發(fā)性肝癌的征象如肝大、肝結(jié)節(jié)、肝區(qū)痛、黃疸等。本組3例患者臨床上腹脹為主要表現(xiàn)，2例肝臟增大，并未出現(xiàn)黃疸，肝區(qū)疼痛；其中2例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶(ALT)的升高，可能與黑色素瘤轉(zhuǎn)移造成肝細(xì)胞的炎癥反應(yīng)有關(guān)，3例出現(xiàn)乳酸脫氫酶LDH)升高。乳酸脫氫酶(LDH)可被用于評(píng)估黑色素瘤的治療反應(yīng)、預(yù)后及復(fù)發(fā)，但無(wú)早期診斷意義[3]。

影像學(xué)檢查對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移性黑色素瘤有一定意義，但不能用于確定診斷。本組病例中3例CT下表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)多發(fā)類(lèi)圓形低密度影，增強(qiáng)掃描：病變未見(jiàn)異常對(duì)比增強(qiáng)(1例)，或部分輕度強(qiáng)化(2例)，門(mén)脈期及延遲期病變呈低密度影。這3例患者腹部CT發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位性病變后行CT引導(dǎo)下穿刺活檢而確定診斷，故缺少M(fèi)RI資料。在各種影像學(xué)檢查方法中，MRI最為敏感，是診斷黑色素瘤的最佳影像學(xué)方法[4]。多數(shù)肝臟轉(zhuǎn)移瘤在MRI上表現(xiàn)為T(mén)1、T2延長(zhǎng)，在T1加權(quán)相上為低信號(hào)，在T2加權(quán)相為高信號(hào)。本組病例中腹部核磁檢查：1例肝實(shí)質(zhì)可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2結(jié)節(jié)影，動(dòng)脈期病變周邊見(jiàn)少許強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期病灶呈低信號(hào)改變，符合肝臟轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)特征；1例肝實(shí)質(zhì)散在多個(gè)團(tuán)塊狀及結(jié)節(jié)狀短T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，動(dòng)脈期病變呈均勻中等強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期病變部分環(huán)形強(qiáng)化，部分均勻中等持續(xù)強(qiáng)化，與王儉等[5]報(bào)道的一致。因轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)多不規(guī)則，多發(fā)者大小不等，瘤塊內(nèi)常發(fā)生壞死、囊變、出血、脂肪浸潤(rùn)、萎縮、纖維化、鈣化等改變，因此，MRI信號(hào)強(qiáng)度不均勻[5]。如果黑色素瘤內(nèi)黑色素細(xì)胞的含量大于10%，由于黑色素的順磁性，在MRI上可出現(xiàn)特征性的T1高信號(hào)，T2低信號(hào)病灶，而我們的2例患者腹部核磁表現(xiàn)與上述表現(xiàn)并不一致。MRI不能對(duì)轉(zhuǎn)移瘤做出組織學(xué)診斷，多發(fā)的轉(zhuǎn)移灶可有不同的MRI表現(xiàn)[6]。

綜上所述，我們認(rèn)為：無(wú)肝病背景患者臨床上出現(xiàn)腹脹、乏力、納差等癥狀，應(yīng)完善肝功能等化驗(yàn)，即使肝功正常者、無(wú)明確黑色素瘤病史者、皮膚無(wú)先天性色痣者亦不能排除肝臟轉(zhuǎn)移性黑色素瘤病。應(yīng)完善肝臟影像學(xué)檢查，雖然多發(fā)的轉(zhuǎn)移灶影像學(xué)表現(xiàn)不盡相同，但是可以提示肝臟多發(fā)占位性病變。應(yīng)行肝臟穿刺，病理檢查對(duì)疾病的診斷有重要意義。黑色素瘤原發(fā)灶隱蔽，甚至在出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶并確診后，尋找原發(fā)灶仍相當(dāng)困難。

[1] 王惠杰，張湘茹.肝臟轉(zhuǎn)移瘤的局部治療〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2004,19(2)：221-222.

[2] 高瑛瑛，陸華虎，駱 丹,等.不明原發(fā)灶的肝轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤一例〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010,90(22):1584.

[3] Caron J,Mange A,Guillot B，等.血清蛋白指紋圖譜技術(shù)提高黑色素瘤診斷的敏感性〔J〕.國(guó)際腫瘤學(xué)雜志，2009,36(11):879.

[4] 胡興榮.肝臟原發(fā)性惡性黑色素瘤一例〔J〕.中華放射學(xué)雜志，2006,40(10):1115.

[5] 王 儉，韓希年，郝楠馨，等.肝臟惡性黑色素瘤的CT、MRI表現(xiàn)(附二例分析)〔J〕.中華放射學(xué)雜志，1998,32(1):67.

[6] 高元桂，蔡幼栓，蔡祖龍.磁共振成像診斷學(xué)〔M〕.第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：496-497.