王君俊 孫 波

(舟山市普陀區(qū)第二人民醫(yī)院，浙江 舟山 316131)

肝臟屬人體腹腔內最大的實質性器官，質地脆弱，血管豐富，容易受到外界挫傷或刺傷引起破裂出血，在比較嚴重的情況下會導致失血性休克〔1〕。肝破裂約占腹腔臟器損傷的18%〔2〕。肝臟破裂后會引起膽汁滲漏而造成腹腔內患者感染，引起腹膜炎，導致嚴重的后果。本文通過考察我院外傷性肝破裂患者的臨床資料，擬研究肝破裂的臨床治療方法及效果。

1 資料與方法

1.1對象 以我院52例外傷性肝破裂患者為考察對象，其中男38例，女14例，年齡18～36歲，平均(25±5)歲。其中車禍傷41例，刀刺傷6例，高處墜落傷5例；閉合性損傷46例，開放性損傷6例；患者基本都有合并傷；合并顱腦損傷16例，肺損傷11例，肋骨骨折19例，脾臟損傷4例，出現(xiàn)出血性休克2例。所有患者均因急性發(fā)作入院，外傷史明確，并且有伴有不同程度的腹痛。

1.2診斷分級 按美國提出的分級法，將外傷性肝臟損傷分為6級〔3〕，Ⅰ級：肝包膜撕裂，其下出現(xiàn)血腫，<肝表面的10%，撕裂深度為肝實質的1 cm以內；Ⅱ級：包膜下血腫程度達到50%以內，撕裂程度<3 cm，長度<10 cm〔4〕；Ⅲ級：血腫程度逐漸擴大，超出了50%，但血腫不再局限于薄膜處，開始出現(xiàn)在肝實質，并且其血腫程度>10 cm，出現(xiàn)繼續(xù)增大的趨勢，撕裂程度>3 cm；Ⅳ級：肝臟的破裂程度開始牽扯肝葉甚至是肝段；Ⅴ級：75%的肝葉被累及，肝后腔靜脈或肝靜脈出現(xiàn)損傷;Ⅵ級：血管出現(xiàn)撕脫現(xiàn)象〔5〕。本文52例患者中，Ⅱ級15例，Ⅲ級18例，Ⅳ級11例，Ⅴ級8例。

1.3治療方法 根據(jù)患者受傷程度將52例患者分為保守治療12例和手術治療40例。保守治療組：嚴密觀察患者的病情變化，根據(jù)患者的情況予禁食水、胃腸減壓、平衡水電解質紊亂等治療，在此期間，患者需絕對臥床，并經常進行B超或CT檢查〔6〕。手術治療組：根據(jù)患者肝臟破裂范圍的不同，進行清創(chuàng)縫合和單純縫合修補術10例〔7〕，在右肋緣下進行斜切口；進行肝臟不規(guī)則切除8例，包括對患者進行動脈結扎等方法；大網膜縫合14例。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPASS13.0軟件進行χ2和方差檢驗。

2 結 果

2.1診斷結果 在52例患者中，48例(92.3%)在腹腔穿刺檢查時抽出不凝血；45例(86.5%)在進行B超檢查時呈陽性；42例(80.8%)在進行CT檢查時出現(xiàn)不規(guī)則的低密度顯影。經過非手術治療的10例患者均痊愈，達100%的痊愈率。

2.2手術組治療情況 治愈率為92.5%,在手術治療中，3例(7.5%)因為嚴重的并發(fā)傷或大出血休克喪失生命。見表1。

表1 40例手術患者的治療情況〔n(%)〕

2.3手術患者的并發(fā)癥相關因素分析 手術治療后9例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)腹腔膿腫，3例出現(xiàn)膽道滲漏，3例肝臟膿腫，1例應激性潰瘍。對造成這些并發(fā)癥的相關因素進行分析發(fā)現(xiàn)，重度肝臟損傷患者并發(fā)癥的發(fā)生率高于輕度肝臟損傷的患者；手術時間越長，患者患并發(fā)癥概率越大；腹腔穿刺抽出促凝血時感染的程度會增加；出血量越大，發(fā)生出血性休克的概率也越大；脈搏越慢，患者的手術成功率越低(P<0.05)。見表2。

表2 引起并發(fā)癥的相關因素分析〔n(%)〕

3 討 論

肝臟是人體重要的器官，在人體內具有不可代替的作用，一旦出現(xiàn)問題〔8〕，如不及時治療會嚴重威脅患者的生命〔9〕。輕度的肝臟損傷一般只在肝臟的包膜范圍，包膜下出現(xiàn)血腫，或是撕裂深度只有不到1 cm的范圍〔10〕；逐漸加重者一般會侵及到肝實質、肝葉乃至肝段，最后發(fā)展為血管的撕脫傷造成大出血，撕裂范圍也逐漸深入，長度逐漸增加。當出現(xiàn)大范圍的出血時，除了會造成腹腔內的感染外，還會引發(fā)出血性休克〔11〕，加重患者的死亡率。因此，在治療外傷性肝破裂時要格外重視，避免不必要的損傷加重病情。

本研究結果提示，在進行肝臟損傷治療時，盡量以保守為主。手術治療的方式容易產生并發(fā)癥，有時會影響患者的生存情況，而手術時間越長對患者的影響情況也越嚴重，因為本身手術對機體也是一種創(chuàng)傷；腹腔穿刺的凝血情況則是引發(fā)感染的重要指標，同樣，出血量大的患者死亡率相應也會升高，這是導致出血性休克的重要相關因素。

手術和非手術治療方式的對比：①一般來說，并不是所有的肝臟損傷患者都需要進行手術治療，如果肝臟的損傷程度較輕，出血量250～500 ml，可以考慮進行相應的保守治療〔12〕。但是在治療過程中必須嚴格觀察患者的病情變化，一旦出現(xiàn)病情惡化及時采取手術治療。所以，一般輕度的肝臟損傷而不伴其他的臟器受傷，并且又無休克征象的情況時可以進行非手術治療。②通常情況下，手術治療的要求比較嚴格，不僅要具備一定的技術和設備條件，同時要嚴格遵循無菌操作的原則，有效進行肝臟止血、清創(chuàng)、腹腔引流等操作〔13〕。一般單純性的縫合修補術是最基本的損傷修補方法，輕度的肝臟損傷比較適合，而且需要肝損傷的創(chuàng)緣比較整齊。對于進行大網膜修補的手術方式，使用止血海綿填塞，可以同時彌補死腔的存在和促使新生血管的長入〔14〕。值得注意的是，在進行肝臟手術時，對肝臟內存在的創(chuàng)面血管一定要結扎，以免在日后引起血腫而影響術后恢復以及引起感染產生并發(fā)癥。此外，建立有效的引流通道是手術中至關重要的操作，關系到手術的成敗〔15〕。

綜上，外傷性肝臟破裂是一種嚴重的腹腔臟器損傷且病情變化急速，在情況不是很嚴重或條件允許的狀況下，可以在嚴密觀察患者生命體征變化的同時進行抗炎、止血、補液等對癥治療，情況嚴重的則采用手術治療，并盡量避免容易引起術后并發(fā)癥的相關影響因素，確保手術的成功率。

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