孫天適 宋 洋 張 迪 田旭玉 蘭 嵐 王英才 楊桐偉

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科,吉林 長春 130041)

米庫氯胺是一種短時(shí)效甾體類非去極化肌松藥，能滿足誘導(dǎo)插管和短小手術(shù)肌松需要。國外對其肌松效應(yīng)和心血管作用已進(jìn)行廣泛研究。本實(shí)驗(yàn)主要比較不同劑量米庫氯銨的應(yīng)用效果，旨在探討在老年患者行聲帶息肉摘除術(shù)時(shí)最佳的誘導(dǎo)劑量 。

1 資料與方法

1.1對象 選擇我院2012年11月至2013年11月美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級擇期全麻下行聲帶息肉摘除術(shù)的老年患者60例，年齡 55～75〔平均(67.5±11.9)〕歲;體重45～70 kg?；颊咝摹⒎?、肝、腎功能、血常規(guī)及凝血功能均正常,無神經(jīng)肌肉疾病?；颊呤中g(shù)前未使用過影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物。采用雙盲方法隨機(jī)分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3組，每組20例，分別給予米庫氯銨0.15、0.2、0.25 mg/kg 。Ⅰ組年齡(66±7)歲，體重(55±10)kg，手術(shù)時(shí)間(5.0±3.1)min；Ⅱ組年齡(65±8)歲，體重(57±9)kg，手術(shù)時(shí)間(5.1±2.7)min；Ⅲ組年齡(67±7)歲，體重(56±9)kg，手術(shù)時(shí)間(4.9±3.0)min。三組資料有均衡性。

1.2麻醉方法 60例均采用氣管插管全憑靜脈麻醉。入室后開放靜脈通路監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征〔收縮壓(SBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)〕。術(shù)前靜注鹽酸戊乙奎醚。麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg。待患者神志消失后依不同分組于60 s內(nèi)單次靜脈注射不同誘導(dǎo)劑量的米庫氯銨。當(dāng)Th達(dá)最大抑制時(shí)插管，參照氣管插管評級方法評價(jià)氣管插管條件：(1)1級插管條件差，插管過程無法完成。(2)2級插管條件一般，有明顯的嗆咳和肢動，插管過程困難。(3)3級插管條件好，稍有嗆咳，插管過程順利。(4)4級無嗆咳。氣管插管條件差而無法完成插管的患者追加藥物劑量不納入臨床作用時(shí)間和拔管時(shí)間的計(jì)算。氣管內(nèi)插管后接麻醉機(jī)進(jìn)行控制呼吸。術(shù)中異丙酚、瑞芬太尼持續(xù)泵入，根據(jù)循環(huán)狀況調(diào)整麻醉深度。手術(shù)結(jié)束后當(dāng)T4/T1≥0.7時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

1.3肌松監(jiān)測 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測用TOF-GUARD加速度儀(Biometer ，Denmark)，TOF采用刺激形式，每個(gè)成串刺激間隔5 s。誘導(dǎo)前肌松監(jiān)測儀定標(biāo)，給藥后記錄以下數(shù)據(jù)：(1)起效時(shí)間(注藥畢至Th達(dá)最大抑制的時(shí)間)及程度;(2)臨床作用時(shí)間(Th恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%的時(shí)間);(3)拔管時(shí)間(注藥畢至TOF值為 75%的時(shí)間);(4)恢復(fù)指數(shù)(Th從25% 恢復(fù)至75%的時(shí)間)。

1.4記錄方法 記錄不同時(shí)間點(diǎn)的BP、HR、SpO2情況，基礎(chǔ)值(T1)、注入米庫氯銨后1 min(T2)、插管后1 min(T3)、2 min (T4)、5 min(T5)。同時(shí)觀察患者有無皮膚潮紅、皮膚紅疹及支氣管痙攣等過敏反應(yīng)癥狀。

2 結(jié) 果

2.1三組患者TOF值比較 見表1。

2.2三組不良反應(yīng) 有11例(Ⅱ組4例 、Ⅲ組7例)于靜脈注射米庫氯銨后即刻出現(xiàn)顏面潮紅，但未特殊處理。Ⅲ組2例伴有全身紅斑，靜脈給予10 mg地塞米松后紅斑消失。Th達(dá)最大抑制時(shí)評估等級：Ⅰ組4級1例，2級5例，3級3例，4級11例，優(yōu)良率75%；Ⅱ、Ⅲ級20例均為4例，優(yōu)良率100%。

表1 三組患者TOF值比較

表2 各組循環(huán)功能的變化

3 討 論

米庫氯銨又名美維松或美維庫銨，是目前臨床上惟一可用的最短效的芐異喹啉類非去極化肌松藥，誘導(dǎo)蘇醒迅速且無蓄積。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術(shù)創(chuàng)傷小，操作時(shí)間短，聲門暴露充分咽部刺激強(qiáng)，因此要求麻醉誘導(dǎo)快，有足夠的麻醉深度和肌松作用，術(shù)畢蘇醒迅速。由于去極化肌松藥琥珀酰膽堿的副作用較大，目前臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用。

有研究顯示，米庫氯銨具有劑量依賴性的組胺釋放效應(yīng)，其釋放效應(yīng)與劑量和推注速度有極大的相關(guān)性，當(dāng)單次劑量>2 ED95倍時(shí)，容易誘發(fā)組胺釋放并可能繼發(fā)心血管副反應(yīng)。0.25 mg/kg米庫氯銨靜注會使血漿組胺濃度較基礎(chǔ)值升高1倍，當(dāng)增加藥量或快速靜注時(shí)，會刺激肥大細(xì)胞興奮組胺釋放增加引起外周血管擴(kuò)張，面部潮紅和反射性心動過速血壓下降〔1〕。研究顯示性別對肌松藥效應(yīng)有一定的影響〔2〕。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示米庫氯胺0.15 mg/kg不能確保順利進(jìn)行氣管插管，故不推薦使用；0.20 mg/kg和0.25 mg/kg的誘導(dǎo)劑量既可以提供較好的插管條件，又能滿足手術(shù)操作要求，會使患者肌力恢復(fù)較快，能在短時(shí)間內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管。由于米庫氯胺的組胺釋放作用，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變；同時(shí)，0.25 mg/kg的誘導(dǎo)劑雖然也能提供良好的插管條件和滿足手術(shù)操作要求，但此劑量能引起血流動力學(xué)較大的改變，故不推薦使用。

與阿曲庫銨順式等其他芐異奎啉類非去極化肌松藥一樣，構(gòu)效關(guān)系的特殊性及劑量依賴性組胺釋放效應(yīng)可能會導(dǎo)致心血管副作用。組胺釋放程度與注藥速度和用藥量密切相關(guān)，且呈正比〔3，4〕。非去極化肌松藥的組胺釋放作用及其對血流動力學(xué)的影響是臨床麻醉中一個(gè)值得關(guān)注的問題〔5〕，在三組病例中可以得出結(jié)構(gòu)，0.20 mg/kg的誘導(dǎo)劑量較0.25 mg/kg米庫氯胺安全可靠。

由此可見，在老年患者此手術(shù)中應(yīng)用0.20 mg/kg的誘導(dǎo)劑量安全可靠。

4 參考文獻(xiàn)

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