陳玉明 莊曉偉 李 霞

(上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200040)

由于獨居、空巢、高齡老人比例的不斷增高，各種心理問題已成為老年人群面臨的主要問題〔1～3〕。老年人心理健康的維護已是當(dāng)前全社會所關(guān)注的重點，并需要全社會各部門的共同協(xié)作。老年人社區(qū)心理健康服務(wù)是針對社區(qū)老年人的一種服務(wù)形式，隨著不斷實踐發(fā)展，已日漸成熟并取得很好的效果〔4～6〕。本研究以獨居、空巢、貧困、傷殘、臥床等老年人為重點人群。通過文獻查閱，充分掌握國內(nèi)外老年人社區(qū)心理健康服務(wù)研究現(xiàn)狀、取得成效、具體實施等內(nèi)容。邀請老年精神病學(xué)及心理學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家，就初步構(gòu)建的理論模型提出專業(yè)化的意見和建議，完善理論模型。通過建立理論模型-實踐-模型完善-再實踐-再完善的循環(huán)過程，最終形成科學(xué)實用的老年人社區(qū)心理健康服務(wù)模式。

1 保障體系的建設(shè)

保障體系的建立是理論模型有效運行的前提條件，是保證體系順利有序運行的基本要素。老年人社區(qū)心理健康服務(wù)模式的順利開展需要一定的手段和措施來保障，主要包括技術(shù)、反饋控制、人員、資金、物資、政策、制度等方面。

1.1技術(shù)保障 要做到心理健康服務(wù)規(guī)范統(tǒng)一專業(yè)化的進行，必須要有一系列統(tǒng)一可行的技術(shù)體系來指導(dǎo)，同時還需要技術(shù)部門的現(xiàn)場指導(dǎo)，并對服務(wù)人員開展服務(wù)技能培訓(xùn)。聘請上級職能單位專家作為專職指導(dǎo)專家，定期對服務(wù)開展情況進行督導(dǎo)或抽查，并進行評估，確保服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)既定的目標(biāo)和意義。

1.2反饋控制 服務(wù)質(zhì)量的評價功能在于對服務(wù)體系的各方面情況進行反饋控制。通過定期或不定期的評價，了解服務(wù)實施現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，以便及時采取措施，保障和維持服務(wù)體系的可操作性和動態(tài)穩(wěn)定性，保證服務(wù)工作的質(zhì)量，提高工作能力，滿足社會老年人促進健康的需求。

1.3人員保障 加強專業(yè)服務(wù)人員隊伍建設(shè)至關(guān)重要。首先，應(yīng)適應(yīng)社區(qū)服務(wù)需要，建立健全心理健康服務(wù)的專業(yè)人才培養(yǎng)機制，保證專業(yè)人員的充足；其次，要定期對服務(wù)人員及相關(guān)人員進行專業(yè)培訓(xùn)，培養(yǎng)責(zé)任心、道德素養(yǎng)和服務(wù)技術(shù)，提高他們的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)水平以及針對老年人的服務(wù)技巧；第三，建立責(zé)、權(quán)、利統(tǒng)一的用人和分配制度，保持服務(wù)隊伍的相對穩(wěn)定性，以節(jié)省人力資源；第四，制定老年人心理健康服務(wù)人員的相關(guān)培養(yǎng)標(biāo)準和資格認證。

1.4資金保障 老年人心理健康服務(wù)是一項社會福利事業(yè)，從經(jīng)濟學(xué)的角度講，由于其“缺乏彈性”，容易產(chǎn)生“市場失靈”，因此其所需的經(jīng)費必須納入各級政府的財政預(yù)算，以充足的資金保證相應(yīng)工作的順利開展。

1.5物資保障 由主導(dǎo)部門統(tǒng)一管理，相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合，保證相關(guān)物資(包括宣傳用品、培訓(xùn)用品、調(diào)查用品、交通工具等)的充足儲備。以便隨時配送，提高服務(wù)效率。結(jié)合實際制定物資配備目錄，做到規(guī)范調(diào)配。

1.6政策制度保障 為老年人心理健康服務(wù)需制定一系列規(guī)章制度，做到有章可循。相關(guān)制度包括例會制度、報告管理制度、核查制度、檔案管理制度、人員培訓(xùn)制度、工作考核制度等。

1.7其他方面保障 除上述幾個方面外，還需對從社會關(guān)系、部門協(xié)調(diào)等方面予以保障，使行政部門、醫(yī)保部門等相關(guān)部門在政府的主導(dǎo)下，保持充分的理解與溝通，共同協(xié)作，建立良好的社會支持系統(tǒng)，使服務(wù)工作有更大突破。

2 老年人社區(qū)心理健康服務(wù)模型

2.1建立健全組織體系 成立心理健康服務(wù)小組，由領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組組成，領(lǐng)導(dǎo)小組組長由部門主要負責(zé)人擔(dān)任，負責(zé)部門間協(xié)調(diào)與籌劃工作，政策、制度和方案等的制定以及理論模型的建立。工作小組由靜安區(qū)精衛(wèi)中心、社區(qū)的精神專(兼)職醫(yī)生、心理咨詢師、志愿者、社工和居委會工作人員組成，分成幾個工作小組，分設(shè)組長，負責(zé)工作的分配與開展。在項目開展前對所有參與人員進行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，包括項目開展的背景、目的與意義、實施方案等，使小組成員詳細了解項目整體，共同參與，有利于工作開展。

2.2心理健康服務(wù)需求調(diào)查 設(shè)計心理健康服務(wù)需求調(diào)查表，在全面開展心理健康服務(wù)之前，對納入的老年人進行面對面問卷調(diào)查，了解其心理健康主觀需求，從而進行針對性的心理健康知識的宣傳和教育。為了更為準確地獲得相關(guān)需求信息，采用質(zhì)的研究方法收集資料，分析老年人的心理健康需求。

2.3提供心理健康服務(wù) 與現(xiàn)有資源整合，能夠提高服務(wù)的可行性及擴大服務(wù)的覆蓋面，同時加大資源的利用率，減少重復(fù)浪費。因此，以當(dāng)前發(fā)展的老齡事業(yè)為基礎(chǔ)，充分利用“樂齡家園”這個已被老年人充分認可的良好平臺，通過多部門共同協(xié)作，為老年人提供豐富多樣的心理健康服務(wù)，提高老年人對心理健康服務(wù)的關(guān)注度。

2.3.1設(shè)立心理健康服務(wù)室 常態(tài)化的服務(wù)利于加深老年人對心理健康服務(wù)的了解，同時是此項工作常規(guī)化開展的充分必要條件。因此，在社區(qū)設(shè)立心理健康服務(wù)室是必然需要，由專業(yè)心理咨詢師提供常態(tài)化的技術(shù)支持，由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)心理健康輔導(dǎo)師提供日常心理咨詢服務(wù)。

2.3.2建立心理健康檔案 為參與心理健康服務(wù)的老年人建立心理健康檔案，內(nèi)容包括一般基本信息、心理健康狀況及心理健康狀況測評記錄，便于掌握老年人的心理健康狀況，并動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時干預(yù)。

2.3.3宣傳活動 在社區(qū)開設(shè)老年人心理健康教育宣傳專欄，印發(fā)宣傳資料，針對老年人舉辦心理健康知識講座與咨詢，提高老年人關(guān)注心理健康的意識，加大其對社區(qū)心理健康服務(wù)的內(nèi)涵和意義的了解。

2.3.4心理咨詢服務(wù) 由專業(yè)心理咨詢師或經(jīng)過培訓(xùn)的心理輔導(dǎo)師幫助社區(qū)老年人解決心理問題或心理問題引發(fā)的行為問題。①個體心理咨詢：對具有嚴重軀體疾病、傷殘、臥床等重點老年人群或者對有需要幫助的老年人，提供主動咨詢服務(wù)，如面對面心理咨詢，由心理咨詢師為老年人提供面對面的心理咨詢服務(wù)并進行心理疏導(dǎo)，解除老年人的心理困惑；心理熱線咨詢，在心理健康服務(wù)室設(shè)立心理健康服務(wù)熱線，由專業(yè)心理醫(yī)生對有心理服務(wù)需求的老年人提供幫助；郵件心理咨詢，在區(qū)精神衛(wèi)生中心和社區(qū)設(shè)立專門的心理信箱，同時開通網(wǎng)絡(luò)心理信箱，使有心理需求的老年人可以通過書信或郵件的方式表達自己的困惑，由專業(yè)人員解答。②團體心理咨詢：將具有相似問題的老年人集中起來進行團體心理咨詢，幫助老年人自我認知，從而改變行為。包括心理劇，根據(jù)老年人的實際問題設(shè)計劇情，以促進情感發(fā)泄，體會角色的情感與思想，去除消極情緒，保持心理健康；家庭游戲療法，促進家庭成員之間的溝通與交流、提高家庭活力和機能、老年人自身的消極心理狀態(tài)得到緩解；心理健康沙龍，根據(jù)老年人的主要心理健康問題，確定一系列的主題，鼓勵和激發(fā)老年人就相關(guān)主題進行自由發(fā)言和討論，從而達到自我認知和自我理解，增強老年人適應(yīng)環(huán)境和克服危機的能力。

2.3.5團體互動活動 根據(jù)老年人的特殊性開展相應(yīng)的團體互動活動，通過自我探索、價值觀探索、相互支持及活動后交流分享各部分的具體活動來改善自身心理和行為。

2.3.6心理健康知識講座 組織專家講座，向老年人講授心理健康知識，內(nèi)容包括老年人消極心理的調(diào)適、積極心理的維護與促進等心理健康知識，講座內(nèi)容的確定主要根據(jù)老年人的心理健康需求調(diào)查結(jié)果，以提供針對性的心理健康知識輔導(dǎo)。以多媒體、錄音、錄像等多種方式進行。

2.3.7常見心理疾病的篩查 社區(qū)老年人心理健康服務(wù)的宗旨是預(yù)防為主，因此，從改變老年人的生活態(tài)度，學(xué)習(xí)心理健康保健技巧，培養(yǎng)良好的心理狀態(tài)出發(fā)，除了宣傳與講座之外，還要同時開展老年人常見心理疾病和精神疾病的篩查工作，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)和早期治療，獲得更好的預(yù)后。比如老年人認知障礙、抑郁癥、焦慮癥等篩查就具有重要的現(xiàn)實意義，可以早期識別并采取針對性強化干預(yù)以減少老年癡呆、老年人抑郁癥和焦慮癥的發(fā)生。

2.3.8放松訓(xùn)練 通過呼吸放松法、肌肉放松法、想象放松法、心情放松法等使老年人有意識地控制自身的心理生理活動，以達到降低機體喚醒水平，增強適應(yīng)能力，調(diào)整因過度緊張而造成的生理心理功能失調(diào)，起到預(yù)防及治療心理疾患的作用。

2.3.9心理危機干預(yù) 對處于困境或遭受挫折的老年人予以關(guān)懷和幫助，防止危機的進一步發(fā)展，幫助其學(xué)會應(yīng)對技巧，使心理平衡恢復(fù)，甚至超過危機前的功能水平。對于老年人的焦慮、緊張、自責(zé)，可以采用放松療法、鎮(zhèn)靜或抗抑郁藥物、休息和娛樂、行為的脫敏以及安慰保證技術(shù)。

2.3.10心理治療 對有心理障礙和心理疾病及心身疾病等患者進行治療或者轉(zhuǎn)介治療。主要采用精神分析法、行為療法(放松訓(xùn)練和音樂治療)、認知療法(認知重建、心理應(yīng)付、問題解決)等治療方法。

2.3.11社區(qū)生態(tài)環(huán)境 在社區(qū)建立老年人心理健康活動中心。創(chuàng)造良好的社區(qū)心理環(huán)境，提高老年人的認知結(jié)構(gòu)，增強對心理環(huán)境的感知。活動中心添置心理宣泄、放松訓(xùn)練、音樂治療椅等設(shè)備，分設(shè)心理宣泄室、心理訓(xùn)練室、心理娛樂室、心理圖書室等。平時社區(qū)居委會通過出板報、張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳資料、播放心理電影、舉辦心理健康為主題的聯(lián)歡活動或老年人活動隊，通過活動構(gòu)建和諧的人際關(guān)系、融洽的群體心理氛圍，營造良好的社區(qū)心理環(huán)境，引導(dǎo)老年人健康的生活和行為方式。

2.3.12心理健康測試 運用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)，日常生活能力量表(ADL)、情感量表、認知量表、紐芬蘭紀念大學(xué)幸福度指數(shù)和睡眠質(zhì)量等量表對社區(qū)老年人進行心理健康測試，了解老年人心理健康狀況，確定老年人心理健康客觀需要。

2.4服務(wù)效果評估 心理健康服務(wù)一定時期后，需對服務(wù)效果進行評估，確立評估指標(biāo)體系，對接受心理健康服務(wù)前后老年人的心理健康狀況進行比較，評價社區(qū)心理健康服務(wù)的效果。

2.5滿意度調(diào)查 運用問卷調(diào)查法對接受心理健康服務(wù)的老年人進行“社區(qū)心理健康服務(wù)”滿意度的調(diào)查，了解實施過程中服務(wù)質(zhì)量的變化，并分析滿意度相關(guān)的影響因素。對參與服務(wù)的人員也需要進行滿意度調(diào)查，便于了解心理健康服務(wù)過程中的不足與體會，對服務(wù)模式的完善具有一定的參考作用。

2.6質(zhì)量控制 采取措施嚴格控制服務(wù)質(zhì)量，如嚴格制訂實施方案，并進行可行性、實施難度與效果預(yù)測；嚴格培訓(xùn)；進行預(yù)調(diào)查；邀請專家進行可行性評估、過程評估與結(jié)果評估。

2.7部門協(xié)作、政府主導(dǎo) 加強相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，制定和頒布具體的相關(guān)文件，使老年人社區(qū)心理健康服務(wù)得到政策支持和資金保障，為老年人營造良好的社會支持系統(tǒng)。建立區(qū)、社區(qū)和居委會的三級管理體制，區(qū)精神衛(wèi)生中心負責(zé)管理制度、實施方案、服務(wù)計劃等的制定，并協(xié)調(diào)部門間的合作；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與居委會提供相關(guān)人員、材料的信息、配置、場地的支持，并積極做好組織活動的宣傳工作，建立心理健康檔案并做好追蹤服務(wù)，共同協(xié)作保證服務(wù)工作的預(yù)期效果。

3 老年人社區(qū)心理健康服務(wù)模式的構(gòu)建

如圖1示。老年人社區(qū)心理健康服務(wù)模型的建立是一個系統(tǒng)工程，在實施之前要做好充分的準備工作。在理論模型建立的規(guī)劃階段需明確要做什么、可以做什么、能做什么、應(yīng)當(dāng)做什么和怎么做的問題；分析階段要明確能不能做的問題；實施階段的順利開展離不開科學(xué)周密的規(guī)劃、分析和詳細的設(shè)計，其實現(xiàn)依靠各個環(huán)節(jié)的相互配合。因此，要保證模型順利實施的重要前提就是要保障模型設(shè)計、分析階段的圓滿完成，而模型設(shè)計又要依靠實施階段所遇到的具體問題而不斷完善。因此說，這幾個階段是相互聯(lián)系而不能分割開來的，是一個循環(huán)的過程。

圖1 上海市靜安區(qū)老年人社區(qū)心理健康服務(wù)模式構(gòu)建流程圖

老年人社區(qū)心理健康服務(wù)模型的建立過程又是一個不斷循環(huán)的生命周期過程，這一過程是個不可分割的整體，各個階段緊密聯(lián)系。因此，模型建立過程中，要將前一階段的工作結(jié)果作為后一階段的工作依據(jù)，并且當(dāng)前一階段工作得到滿意的結(jié)果后再轉(zhuǎn)入下一階段，重視各個環(huán)節(jié)的建設(shè)，并根據(jù)客觀實際及時進行計劃的調(diào)整，使各方面的工作協(xié)調(diào)起來，最終建立一個科學(xué)實用的老年人社區(qū)心理健康服務(wù)模型。

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