張建新 潘志軍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院， 浙江 杭州 310058)

老年胸腰椎爆裂型骨折是一類由高能創(chuàng)傷引起的骨折，影響患者的正常生理功能發(fā)揮，嚴(yán)重患者可損傷脊髓而導(dǎo)致癱瘓〔1～3〕。經(jīng)傷椎固定手術(shù)已在椎體骨折的治療中發(fā)揮重要作用，經(jīng)傷椎固定手術(shù)可減少對周圍神經(jīng)肌肉的影響，但目前經(jīng)傷椎固定手術(shù)的效果與傳統(tǒng)切開短節(jié)段固定手術(shù)的效果優(yōu)劣還不清楚〔4，5〕。本研究對比老年胸腰椎爆裂型骨折患者兩種手術(shù)方式治療效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 本院2009年3月至2012年3月老年胸腰椎爆裂型骨折患者78例，男51例，女27例，年齡61～75歲，平均(67.8±3.7)歲；均為單椎體骨折，其中T11段13例，T12段25例，L1段21例，L2段19例；Magerl分型：A1型23例，A2型31例，A3型24例；骨折原因：交通傷36例，摔傷23例，高處墜落傷19例。納入指標(biāo)：椎管占位< 30%，未合并脊髓神經(jīng)受壓臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，骨折椎體脫位不明顯。排除指標(biāo)：骨質(zhì)疏松、椎管受壓及受傷至手術(shù)時(shí)間超過2 w者。隨機(jī)分為經(jīng)傷椎組和跨傷椎組，分別行后路釘棒經(jīng)傷椎固定手術(shù)和后路釘棒跨傷椎固定手術(shù)，兩組在一般資料上無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組的一般資料(n=39，n)

1.2手術(shù)方法 兩組患者均進(jìn)行體位復(fù)位，并于全麻后采用常規(guī)方法進(jìn)行螺釘安裝，簡述如下〔6～8〕：用Weinstein定位法定位標(biāo)記傷椎及其上下側(cè)椎體的體表投影，利用開放式的手術(shù)方式將螺釘放入病側(cè)，上下側(cè)擰入普通椎弓根螺釘，傷椎擰入萬向椎弓根螺釘，常規(guī)方法完成后續(xù)的螺釘棒安置。經(jīng)傷椎組每側(cè)安置3枚螺釘，共6枚；跨傷椎組每側(cè)安置2枚螺釘，共4枚，傷椎不擰入螺釘。

1.3評價(jià)方法〔9，10〕觀察兩組的圍術(shù)期常規(guī)指標(biāo)(切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛情況)，觀察效果和各個(gè)時(shí)間(術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪)的傷椎高度、Cobb角、椎管占位情況，隨訪椎間盤退變、神經(jīng)損傷、螺釘問題等情況，隨訪1年的生活能力的恢復(fù)率。對術(shù)后疼痛采用視覺疼痛評分法(VAS)進(jìn)行評價(jià)；采用Kaplan-Meier分析兩組術(shù)后1年的生活能力優(yōu)良率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)和成組t檢驗(yàn)及Log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組的圍術(shù)期指標(biāo)情況 經(jīng)傷椎組手術(shù)時(shí)間短于跨傷椎組(P< 0.05)，其余指標(biāo)無差異。見表2。

2.2兩組的手術(shù)效果 經(jīng)傷椎組的手術(shù)優(yōu)良率(69.2%)高于跨傷椎組(46.2%)，“優(yōu)”等級的例數(shù)(優(yōu)15例，良12例，中10例，差2例)多于跨傷椎組(優(yōu)4例，良14例，中15例，差6例)(χ2=10.84，P< 0.05)。

2.3兩組不同時(shí)期的恢復(fù)情況 兩組術(shù)后的傷椎高度、Cobb角及椎管占位情況均優(yōu)于術(shù)前(P< 0.01)，且經(jīng)傷椎組術(shù)后的前緣高度大于跨傷椎組(P< 0.05)，后緣高度、Cobb角及椎管占位均小于跨傷椎組(P均<0.05)；經(jīng)傷椎組各指標(biāo)的平均校正多于跨傷椎組，遠(yuǎn)期丟失小于跨傷椎組(P均<0.05)。見表3。

2.4兩組的并發(fā)癥情況 經(jīng)傷椎組的椎間盤退變少于跨傷椎組(χ2=4.12，P< 0.05)；兩組螺釘異常的情況存在差異(P<0.05)。見表4。

表2 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)情況

表3 兩組不同時(shí)期的恢復(fù)情況

表4 兩組的并發(fā)癥情情況〔n(%),n=39〕

2.5兩組術(shù)后生活能力恢復(fù)率 跨傷椎組和經(jīng)傷椎組術(shù)后1年的基本生活能力的累積恢復(fù)率分別為79.5%(31例)和33.3%(13例)，兩組差異顯著(P< 0.01)。見圖1。

圖1 術(shù)后1年基本生活能力的累積恢復(fù)率

3 討 論

胸腰椎骨折患者的復(fù)位和固定可用開放手術(shù)方式來完成，傳統(tǒng)切開手術(shù)會帶來很大的創(chuàng)傷。單純的固定傷椎的上下椎體，可獲得很好的效果，但長時(shí)間會引起傷椎的永久性破壞，此手術(shù)存在螺釘螺帽的問題，不利于患者的恢復(fù)〔11，12〕。因?yàn)槁葆敂?shù)目的問題，使得經(jīng)傷椎組使用6枚的切口對比跨傷椎組使用4枚顯得太長，提示醫(yī)生要熟練掌握手術(shù)的流程才能適應(yīng)螺釘數(shù)增加帶來的很多麻煩。經(jīng)傷椎組由于減少了其余手術(shù)帶來的懸浮效應(yīng)，術(shù)后效果更好。不僅經(jīng)傷椎固定在傷椎校正復(fù)位上有很好的療效，而在預(yù)防校正丟失上也不錯。在身體恢復(fù)過程中，會使校正丟失，預(yù)防校正丟失是重要指標(biāo)〔13，14〕。

當(dāng)然術(shù)后存在后遺癥，如椎間盤退變、神經(jīng)痛癥狀、螺釘松動和斷裂情況，在恢復(fù)過程中由于椎體椎間盤的牽拉導(dǎo)致椎間盤退變。經(jīng)傷椎手術(shù)能更好地保護(hù)傷椎椎間盤，又很少牽拉椎間盤。由于螺釘承擔(dān)人體負(fù)荷，螺釘出現(xiàn)問題導(dǎo)致椎間盤損傷，經(jīng)傷椎手術(shù)螺釘完好，但跨傷椎手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重的問題。綜上，老年胸腰椎爆裂型骨折患者可用后路釘棒和經(jīng)傷椎固定手術(shù)治療。

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