趙安未

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 沈陽(yáng) 110024)

突發(fā)性感音神經(jīng)性聾(SNHL)患者常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為3 d內(nèi)突然發(fā)生的中到重度的感音神經(jīng)性聾，單側(cè)多見(jiàn)，可伴有眩暈及耳鳴。其病因不明，目前尚無(wú)確切有效的治療方法。各種治療方法的療效均在65%左右。傳統(tǒng)的治療方法是以早期全身應(yīng)用激素、血管活性藥物、能量合劑、維生素輔以高壓氧等綜合治療，主要目的是擴(kuò)張血管、減輕炎癥水腫等反應(yīng)〔1〕。激素的應(yīng)用是影響療效的關(guān)鍵性因素。Silverstein等〔2〕首次應(yīng)用鼓室灌注類(lèi)固醇激素治療SNHL。因?yàn)榫植拷o藥能減少因全身激素使用造成的副反應(yīng)，是一種比較好的治療方法，尤其是老年伴有其他疾病的SNHL患者。

1 材料與方法

1.1一般資料 2010年1月到2013年6月我科治療的SHNL患者。根據(jù)2005年濟(jì)南會(huì)議制定的SHNL診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)〔3，4〕：常規(guī)治療，包括潑尼松、血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療，2 w后聽(tīng)力無(wú)變化。隨機(jī)分為常規(guī)治療組40例，鼓室給藥組40例。所有受試者均取得知情同意書(shū)。兩組性別、年齡、基線聽(tīng)力、耳鳴、伴發(fā)疾病沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 受試者基線數(shù)據(jù)

1.2治療方法和療程 (1)常規(guī)治療組：潑尼松片40 mg,晨起空腹頓服，1 w后每日遞減5 mg，直至停藥。(2)鼓室給藥組：用1 ml的25號(hào)或27號(hào)針頭的注射器將藥物〔甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍，輝瑞公司，注射濃度為62.5 mg/ml)0.9 ml+1%丁卡因0.1 ml的混合液〕1 ml經(jīng)鼓膜的后下方注射到蝸窗區(qū)域附近，使藥物充滿中耳腔。然后，患者平臥30 min，注藥耳朝上，保持安靜，不作吞咽動(dòng)作，使藥液盡可能保持在鼓室內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間。每3 d進(jìn)行注射1次，連續(xù)5次。兩組病人均以15 d為一個(gè)療程，治療期間要求充分休息，戒煙限酒，低鹽飲食。隨訪8 w。所有患者均進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)、聲尋抗、顳骨高分辨CT、內(nèi)聽(tīng)道磁共振成像檢查，排除了中耳炎、內(nèi)耳畸形、內(nèi)聽(tīng)道腫瘤等。治療前患者均抽血檢查血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、凝血功能，并定期復(fù)查肝功能及血纖維蛋白原。

1.3結(jié)果評(píng)估 主要研究終點(diǎn)：純音測(cè)聽(tīng)(500,1 000,2 000和4 000 Hz)在治療結(jié)束時(shí)和隨訪8 w的變化。測(cè)音操作均由同一技師完成。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2005年濟(jì)南標(biāo)準(zhǔn)，以500、1 000、2 000及4 000 Hz純音聽(tīng)閾均值(PTA)為參數(shù)。①痊愈：受損頻率聽(tīng)閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平。②顯效：受損頻率平均聽(tīng)力提高30 dB以上。③有效：受損頻率平均聽(tīng)力提高15～30 dB。④無(wú)效：受損頻率平均聽(tīng)力改善不足15 dB。有效率(%)=〔(痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)〕×100%。次要研究終點(diǎn)：8 w時(shí)，耳鳴改善率。耳鳴療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者耳鳴消失；有效：患者耳鳴有所減輕或者基本消失，但偶有發(fā)作，由持續(xù)轉(zhuǎn)為間歇性改變；無(wú)效：耳鳴無(wú)變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組聽(tīng)力結(jié)果 治療結(jié)束(15 d)和隨訪8 w測(cè)聽(tīng)結(jié)果見(jiàn)表2。鼓室給藥組(55%，顯效7例、有效15例、無(wú)效18例)與常規(guī)治療組聽(tīng)力有效率(7.5%，有效3例、無(wú)效37例)差異顯著(χ2=45.69，P<0.01)。

表2 兩組治療前后聽(tīng)力變化

2.2兩組耳鳴改善的情況 鼓室給藥組(67.5%，治愈2例、有效25例、無(wú)效10例、加重3例)與常規(guī)治療組耳鳴治療有效率(7.5%，有效3例、無(wú)效32例、加重5例)差異顯著(χ2=34.20，P<0.01)。

2.3不良事件 主要的不良反應(yīng)有耳痛及耳內(nèi)燒灼感(鼓室給藥組6例，常規(guī)治療組0例)；中耳炎和鼓膜穿孔(鼓室給藥組1例，常規(guī)治療組0例)；眩暈(鼓室治療組21例，常規(guī)治療組6例)，兩組有顯著差異(P<0.05)。

3 討 論

目前傾向病毒感染導(dǎo)致內(nèi)耳循環(huán)障礙，治療上主要是改善內(nèi)耳微循環(huán)，促進(jìn)供氧，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，提高免疫力等。多數(shù)學(xué)者傾向于起主要治療作用的是糖皮質(zhì)激素，盡管確切的治療機(jī)制并不十分清楚?？赡芘c其減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)〔5〕。

有研究發(fā)現(xiàn)類(lèi)固醇激素受體廣泛分布于內(nèi)耳，進(jìn)入內(nèi)耳的類(lèi)固醇激素與受體結(jié)合后可減輕迷路炎癥，增加耳蝸血流，調(diào)節(jié)耳蝸功能〔6〕。

全身應(yīng)用類(lèi)固醇激素副作用多，內(nèi)耳濃度低，而局部鼓室灌注類(lèi)固醇激素不僅避免了全身副作用，而且可獲得濃度更高和持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的內(nèi)耳濃度。尤其適用于老年伴有全身疾病如糖尿病等不適于全身應(yīng)用激素的患者〔7〕。

鼓室給藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：耳痛及耳內(nèi)燒灼感，加入1%的利多卡因0.1 ml到注射液后明顯緩解；中耳炎和鼓膜穿孔 極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)中耳炎，一般使用抗生素后痊愈。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)鼓膜穿孔，但大部分患者會(huì)治愈，只有極少數(shù)才可能遺留永久鼓膜穿孔。眩暈較常見(jiàn)，這主要取決于注射液的溫度，解決方法是注射前加熱藥物到體溫值。尚未發(fā)現(xiàn)永久眩暈和平衡障礙的報(bào)道。

由于SNHL有自愈性，鼓室給藥通常不作為發(fā)病早期的治療方式。既往臨床上對(duì)經(jīng)積極治療1個(gè)月，聽(tīng)力損害無(wú)法恢復(fù)的SNHL患者，多放棄治療。鼓室給藥為難治性HSNL尤其是老年伴有其他疾病的患者提供再次治療的機(jī)會(huì)。

4 參考文獻(xiàn)

1黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:1011.

2Silverstein H,Choo D,Rosenberg SI,etal.Intratympanic steroid treatment of inner ear disease and tinnitus (preliminary report)〔J〕.Ear Nose Throat J,1996；75(8):468-71.

3中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì).突發(fā)性聾的診斷和治療指南〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006；41(5)：325.

4孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目教材)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:37-9.

5盧永德，任基浩，伍偉景，等.鼓室內(nèi)注射地塞米松治療突發(fā)性聾〔J〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006；20(1)：11-2.

6蘇金龍.地塞米松鼓室注射對(duì)突發(fā)性耳聾患者的影像〔J〕.中國(guó)微循環(huán)，2009；13(4)：303-4.

7Han CS,Park JR,Boo SH,etal.Clinical efficacy of initial intratympanic steroid treatment on sudden sensorineural hearing loss with diabetes〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg,2009；141(5):572.