婁 望 周春燕 韓 偉 麻海春 王 金

(吉林大學(xué)白求恩第一臨床醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130021)

甲狀腺癌廓清術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大。手術(shù)作為一種創(chuàng)傷隨著應(yīng)激激素的釋放和組織對胰島素敏感性的降低，使機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗(IR)。手術(shù)造成創(chuàng)傷后產(chǎn)生的IR可以保護(hù)大腦等重要臟器的血糖供應(yīng)，是一種保護(hù)反應(yīng)。如果發(fā)生嚴(yán)重的IR反映機(jī)體供能會從糖供能改變?yōu)橹竟┠埽鸫x紊亂，表現(xiàn)為高血糖、高胰島素和高乳酸血癥，本研究側(cè)重于非糖尿病、體質(zhì)指數(shù)正?；颊摺⒅荚诹私饧谞钕侔├逍g(shù)患者IR狀態(tài)及其相關(guān)因素的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院甲狀腺外科2011年12月至2012年8月期間45例進(jìn)行擇期的甲狀腺癌根治術(shù)和頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)手術(shù)的老年患者，男性33例、女性12例。年齡65～77歲。ASA分級Ⅱ～Ⅲ級、體重指數(shù)在正常范圍內(nèi)，所有患者都擬于全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意、無糖尿病等其他危重癥?；颊呷胧中g(shù)室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉過程中SPO2維持97%～100%，PETCO2維持30～45 mmHg；維持BP和HR波動在基礎(chǔ)數(shù)值的25%以內(nèi)，必要時靜脈注射多巴胺和(或)阿托品。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(0.03～0.035 mg/kg)、芬太尼(3～4 mg/kg)、依托咪酯(0.1～0.3 mg/kg)、順式阿曲庫銨(0.15 mg/kg)；麻醉維持：采用2.0%的七氟烷和丙泊酚(9～13 mg·kg-1·h-1)。手術(shù)時間為120～245 min，平均時間(199.3±58.6)min，術(shù)中失血量50～300 ml，平均85 ml。

1.2研究方法 在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時及術(shù)后24 h，病人空腹并且6 h以內(nèi)未注射葡萄糖和胰島素的條件下采外周靜脈血4 ml。標(biāo)本采集后離心、分離血漿置于-20℃冰箱待測。測血胰島素、腫瘤壞死因子(TNF)-α和脂聯(lián)素(Adi)水平，血糖采取外周末梢血糖檢測法。血清胰島素采用放免法測定。使用靜態(tài)模式評估法(HOMA)計算IR指數(shù)(HOMA-IR)、胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)和胰島素敏感指數(shù)(ISI)。計算公式：HOMA-IR=血糖(mmol/L)×胰島素(mU/L)/22.5；HOMA-β=20×胰島素(mU/L)/〔血糖(mmol/L)-3.5〕：ISI=ln〔1/血糖(mmol/L)×胰島素(mU/L)〕。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用單因素方差分析和配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前后血糖、胰島素含量變化 術(shù)后血糖及胰島素水平明顯高于術(shù)前和術(shù)終(P<0.01)。見表1。

2.2手術(shù)前后TNF-α及Adi含量的變化 術(shù)前和術(shù)終患者的TNF-α水平顯著低于術(shù)后(P<0.01)。術(shù)前Adi水平較術(shù)后明顯增高(P<0.05)，但術(shù)終與術(shù)后無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 患者血糖、胰島素、TNF-α、Adi含量的影響

2.3手術(shù)對HOMA-IR(ISI)、HOMA-β的影響 術(shù)前HOMA-IR〔4.15±2.71(ISI：1.02±0.23)〕顯著低于術(shù)后〔8.02±4.75(ISI：0.29±0.35)〕(P<0.01)；術(shù)前HOMA-β(124.10±110.19)低于術(shù)后(199.58±170.19)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

大多數(shù)組織器官的代謝和組織的同化作用都可能會受到胰島素的影響。它具有的同化作用可以使底物參與脂肪、蛋白質(zhì)、糖的合成；而它具有的抗同化作用可以抑制蛋白質(zhì)、糖、脂肪的分解〔1〕。同時它對中樞神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)的產(chǎn)熱以及鹽和水的代謝也有一定的影響。在這些功能之外，它最重要的作用是調(diào)節(jié)糖代謝，對胰島素敏感細(xì)胞進(jìn)行刺激從而達(dá)到抑制肝臟內(nèi)源性糖合成的作用。使血糖控制在特定區(qū)間，從而使機(jī)體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定〔2〕。

本研究表明，甲狀腺癌頸廓清手術(shù)當(dāng)中IR是廣泛存在的。甲狀腺癌頸廓清手術(shù)后，會出現(xiàn)高胰島素血癥?？梢员砻魇中g(shù)出現(xiàn)的創(chuàng)傷導(dǎo)致IR的原因可能是組織對胰島素的敏感性降低而產(chǎn)生的。

術(shù)式選擇對術(shù)后IR的影響也是不同的〔3〕。目前微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)開展，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)能有效降低IR的程度〔4〕。麻醉方式及麻醉藥物對IR也有影響，與硬膜外麻醉相比，全身麻醉后圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，伴有明顯的IR，硬膜外麻醉能顯著降低術(shù)后IR的程度〔5〕。

Adi是由脂肪細(xì)胞特異性分泌的一種激素。研究〔6〕表明，Adi具有增強(qiáng)胰島素敏感性、抗高血糖、抗動脈硬化、抗炎癥等多種效應(yīng)。Adi作為具有抗炎抗代謝效應(yīng)的脂肪因子，對IR的形成具有抑制作用。本研究發(fā)現(xiàn)：隨著手術(shù)的進(jìn)一步擴(kuò)大，Adi濃度持續(xù)處于低水平狀態(tài)是導(dǎo)致產(chǎn)生IR的一個重要因素。由于全麻不能非常有效阻止創(chuàng)傷性刺激，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)而引發(fā)細(xì)胞因子的級聯(lián)反應(yīng)，炎癥因子抑制Adi的生物合成，從而產(chǎn)生低Adi血癥，導(dǎo)致炎癥因子的釋放增加，最后形成惡性循環(huán)出現(xiàn)IR。TNF-α作為一種抗腫瘤作用的細(xì)胞因子，還能夠抑制胰島素受體信號傳導(dǎo)和胰島β細(xì)胞胰島素分泌功能障礙而引起IR〔7，8〕。

4 參考文獻(xiàn)

1周春燕，王紹兵，朱紅燕，等.超前鎮(zhèn)痛對老年患者手術(shù)轉(zhuǎn)歸的改善作用〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012；32(17)：3863-5.

2張 迪，車向明，李海軍，等.普通外科擇期手術(shù)后胰島素抵抗的臨床研究〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010；17(9)：951-4.

3鄭穎梅，陸曙炎，徐南偉，等.兩種不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對術(shù)后胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)影響的比較〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2007；23(9)：732-5.

4朱宣進(jìn)，劉建偉.術(shù)后胰島素抵抗的預(yù)防及治療進(jìn)展〔J〕.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2010；4(2)：151-4.

5蘇惠斌，姚棟暐.兩種麻醉對胰島素抵抗及應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2007；28(12)：1929-31.

6Delaigle AM，Jonas JC，Bauche IB，etal.Inducion of adiponectin in skeletal muscle by inflammatory cytokines:inn vivo and in vitro studies〔J〕. Endocrines,2004；145:5589-97.

7Temitope OK,Pauline K,Joseph G,etal.Insulin resistance,apoptosis,and colorectal adenoma risk〔J〕.Caner Epidemiol Biomarkers Prev,2005；14:2076-81.

8張 磊，孫 娟，李 偉.脂聯(lián)素對高糖環(huán)境下胰島細(xì)胞增殖及氧化應(yīng)激水平的影響〔J〕.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2013；33(10):1280-3.