石硙巖 潘振宇 楊國姿 董麗華

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院放療科，吉林 長春 130021)

1 病歷摘要

患者，女，58歲，診斷肺癌、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移1月余，1個周期化療后3 w，頭痛2 w入院。患者因咳嗽、咳痰2個月，行胸部CT:雙肺彌漫粟粒樣高密度結(jié)節(jié)影，右肺中葉分葉狀團塊樣高密度影，周邊毛刺影；縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)；胸椎骨質(zhì)多發(fā)類圓形低密度影。痰脫落細(xì)胞檢查：找到腺癌細(xì)胞。全身骨掃描：全身多發(fā)異常放射性增高。診斷為肺腺癌Ⅳ期、雙肺轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。確診后行吉西他濱+卡鉑方案化療1 w期。本次入院前2 w出現(xiàn)間斷頭痛，以雙側(cè)顳部為主；癥狀逐漸加重，并伴頸部酸痛不適，無惡心嘔吐。查體：雙側(cè)肢體活動正常；未見顱神經(jīng)陽性體征；項強陰性。3.0T磁共振頭部平掃+增強(圖1)：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死伴缺血灶；腦內(nèi)彌漫性粟粒樣異常強化病灶。結(jié)合病史及臨床，考慮為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，皮層轉(zhuǎn)移提示可能伴隨腦膜轉(zhuǎn)移。行腰穿腦脊液檢查：壓力180 mmH2O水柱；蛋白0.46 g/L，潘氏反應(yīng)陰性，白細(xì)胞4×106/L，葡萄糖2.00 mmol/L；腦脊液腫瘤標(biāo)志物：細(xì)胞角蛋白19片段CYFRA21-1 500.0 ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)測定81.6 ng/ml，糖類抗原153(CA153) 227.40 U/ml，癌胚抗原(CEA) 70.00 ng/ml；液基細(xì)胞學(xué)檢查：發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞。診斷：多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膜轉(zhuǎn)移。治療方案：1次/w氨甲蝶呤(MTX)12.5 mg+地塞米松5 mg鞘注化療，連續(xù)8 w；同時全腦放療Dt 40 Gy/20次/4 w?；颊咴猩窠?jīng)系統(tǒng)癥狀完全緩解。隨后患者繼續(xù)行培美曲塞+鉑類方案化療3 w，后改為酪氨酸激酶抑制劑(TKI)分子靶向治療。隨訪6個月，患者無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

T1WI、T2WI、T2FLARE像均未見明確病灶；T1WI增強掃描像可見腦內(nèi)彌漫性粟粒樣異常強化信號

2 討 論

腦膜癌病也稱腦膜轉(zhuǎn)移，或癌性腦膜炎，為腫瘤細(xì)胞侵入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中，彌漫浸潤軟腦膜或蛛網(wǎng)膜(柔腦膜)〔1〕。腦膜轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，磁共振T1 增強掃描在腦膜轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢查中，較磁共振其他序列及CT掃描具有更高的敏感度及特異度，是目前腦膜轉(zhuǎn)移首選影像學(xué)檢查方法〔1〕。早在上世紀(jì)90年代已有回顧性研究〔2,3〕，將腦膜轉(zhuǎn)移的影像學(xué)特征性表現(xiàn)分為軟腦膜-蛛網(wǎng)膜異常強化、室管膜異常強化、硬腦膜強化、脊髓及馬尾神經(jīng)種植結(jié)節(jié)、腦表及腦溝回內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、顱神經(jīng)強化、交通性腦積水。最為經(jīng)典的分類為Freilich等〔2〕將特征性影像學(xué)表現(xiàn)分為診斷組、提示組及陰性組三類。診斷性特征包括腦脊膜點線樣強化、室管膜強化、椎管內(nèi)及馬尾神經(jīng)種植轉(zhuǎn)移；提示性特征包括近腦表及腦溝回內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶、硬膜強化、腦室內(nèi)轉(zhuǎn)移、顱神經(jīng)強化、交通性腦積水。其認(rèn)為具有診斷組特點的影像學(xué)表現(xiàn)患者可直接診斷本病，而提示組、陰性組需結(jié)合腦脊液檢查及患者臨床表現(xiàn)綜合判定。本例患者應(yīng)屬于腦表及溝回內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的影像學(xué)類型，最終診斷依據(jù)為腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞。本例患者磁共振表現(xiàn)需與粟粒樣腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病相鑒別。粟粒樣腦結(jié)核多表現(xiàn)為T1WI呈等或略高信號，T2WI呈等或略低信號，增強掃描結(jié)節(jié)樣強化或環(huán)狀強化〔4〕。不同時期的腦囊蟲病灶具有一定差別，多表現(xiàn)為T1加權(quán)像低信號，T2加權(quán)像高信號，增強掃描病灶可為環(huán)形或點狀強化〔5〕。本例患者磁共振T1增強掃描表現(xiàn)為腦內(nèi)彌漫性粟粒樣強化結(jié)節(jié)，而T1WI、T2WI及FLARE序列未見明顯異常；結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及腦脊液相關(guān)檢查綜合分析，可以明確診斷。

腦膜轉(zhuǎn)移預(yù)后極差，是惡性腫瘤的致死性并發(fā)癥，治療后中位生存期3～6個月〔1〕。治療的主要目的在于緩解癥狀，改善患者生存質(zhì)量，延長生存時間。由于整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)暴露在腫瘤細(xì)胞刺激下，故需要以化療為主的全中樞治療，配合引起癥狀區(qū)或影像學(xué)顯示的病灶區(qū)放射治療〔1〕。兩種治療方法的結(jié)合模式尚無標(biāo)準(zhǔn)方案。鞘內(nèi)化療是最為直接而有效的化療方案；MTX仍是臨床上最為常用且有效的治療實體腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移的鞘內(nèi)化療藥物〔1〕。成人腦脊液總量較為固定，約100～150 ml，每次鞘注MTX 10～15 mg，1～2次/w給藥，腦脊液中即可達(dá)到有效的細(xì)胞毒性殺傷濃度。鞘注糖皮質(zhì)激素可有效降低化療所致的神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用及化學(xué)性腦膜炎發(fā)生率〔1〕。本例患者采取MTX鞘注化療，同步全腦放療的方案，有效緩解了神經(jīng)功能障礙，提高了生活質(zhì)量；為降低同步治療的副反應(yīng)，減少了給藥密度，采取1次/w給藥，患者耐受性良好，隨訪6個月，無明顯副反應(yīng)發(fā)生。分析其優(yōu)勢可能在于：(1)MTX為抗代謝類抗腫瘤藥，屬細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于S期細(xì)胞；放療對于G2期及M期細(xì)胞敏感，G1末期較敏感，S期耐受。放療同步MTX化療，協(xié)同作用于不同細(xì)胞周期敏感時相，有可能提高抗腫瘤效果。(2)MTX對放療具有增敏作用〔6〕。(3)較放療、鞘內(nèi)化療分段治療，可縮短總治療時間；原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善后，可盡早行全身化療，適用于同時伴有顱外病灶患者的綜合治療。(4)全腦放療后，血腦屏障打開，可提高全身化療藥物在腦脊液中的濃度。

3 參考文獻(xiàn)

1潘振宇，王愛林，董麗華.惡性實體腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移的研究進展〔J〕.腫瘤研究與臨床，2012;24(3)：208-10.

2Freilich RJ,Krol G,DeAngelis LM. Neuroimaging and cerebrospinal fluid cytology in the diagnosis of leptomeningeal metastasis〔J〕. Ann Neurol,1995;38(1):51-7.

3Collie DA,Brush JP,Lammie GA,etal. Imaging features of leptomeningeal metastases〔J〕. Clin Radiol,1999;54(1):765-71.

4孟亞豐，李坤成，張念察.7例顱內(nèi)結(jié)核瘤的MRI診斷〔J〕.中華放射學(xué)雜志,1999;33(10):680-3.

5買正軍，孫 濤，馬 輝.腦囊蟲病人血清、腦脊液中抗體在MRI對各期的變化〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2004;3(3):213-4.

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