劉莉莉 紀(jì) 慧 賈 燕

(泰山醫(yī)院,山東 泰安 271000)

膿毒癥是感染引起的一種嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),嚴(yán)重膿毒癥可以引起多器官障礙綜合征(MODS),是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。有學(xué)者提出將N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)和前腎上腺髓質(zhì)素(pro-ADM)水平作為膿毒癥的一種監(jiān)測指標(biāo),評估膿毒癥的預(yù)后。本研究探討膿毒癥患者血漿NT-proBNP和pro-ADM水平的意義及與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1對象 入選2011年1～11月我院ICU住院的膿毒癥患者22例，膿毒癥診斷根據(jù)國際膿毒癥會議制定的標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。其中男13例，女9例；年齡60～93〔平均(74±6)〕歲;其中肺部感染9例,腹腔感染3例，急性化膿性膽管炎2例，糖尿病酮癥酸中毒合并感染3例、嚴(yán)重創(chuàng)傷1例、重癥胰腺炎合并感染2例，尿路感染1例，血源性感染1例。同期普通病房一般感染患者(存在感染而未發(fā)生膿毒癥)24例，其中男14例，女10例，年齡62～90〔平均(76±5)〕歲;其中支氣管炎10例、腸道感染6例、膀胱炎4例、急性胃炎2例，急性膽囊炎2例。同期健康療養(yǎng)病人22例為正常對照組，年齡65～85〔平均(75±8)〕歲。膿毒癥組與一般感染組及正常對照組的性別、年齡分布統(tǒng)計(jì)學(xué)上均無差異性(P>0.05)。剔除病例：既往有慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、肝臟疾病、惡性腫瘤及自身免疫性疾病者；近期(7 d)內(nèi)有以下引起心肌損傷標(biāo)志物升高原因者：急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性心力衰竭、心胸外科手術(shù)、胸外心臟按壓、除顫、直流電復(fù)律等；入院時(shí)行心臟超聲(UCG)檢查其中LVEF<40%(LVEF值<40%視為左室收縮功能異常)的患者。所有患者或家屬均簽署知情同意，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)通過醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2方法 每天評估患者的生命體征，臨床狀況及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)。膿毒癥組在清晨靜息狀態(tài)下采第1、2、3天及轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天靜脈血3 ml送檢。一般感染組采第1、2、3、7天靜脈血，同時(shí)留取正常對照組22例血樣標(biāo)本，應(yīng)用美國博適(Biosite)Triage診斷儀熒光免疫測定法檢測NT-proBNP。采用放射免疫分析法測定pro-ADM試劑盒為美國Phoenix Pharmaceuticals 公司。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件單因素方差分析，方差不齊者先行變量變換后再行組間兩兩比較和LSD-t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

膿毒癥組血漿NT-proBNP，pro-ADM水平及APACHEⅡ評分較一般感染組均明顯升高(P<0.05);膿毒癥組血漿NT-proBNP，pro-ADM水平及APACHEⅡ評分較正常對照組均明顯升高(P<0.05)。一般感染組與正常對照組比較NT-proBNP 及pro-ADM水平比較無顯著差異(P﹥0.05)，見表1。

表1 3組血漿NT-proBNP、pro-ADM水平及APACHEⅡ評分改變

3 討 論

NT-proBNP的內(nèi)分泌活性包括利鈉、利尿、擴(kuò)張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)等〔2〕。目前被認(rèn)為是機(jī)體進(jìn)行自身調(diào)節(jié)的一種保護(hù)性機(jī)制，被稱為“心臟負(fù)荷應(yīng)急救援分子”。老年人因其心血管系統(tǒng)的病理生理改變，許多患者有冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肺病、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，造成其心臟儲備功能的嚴(yán)重下降，致使老年人對膿毒癥等應(yīng)激反應(yīng)性降低而易于發(fā)生泵衰竭。膿毒性休克時(shí)循環(huán)中存在的心肌抑制物質(zhì)、心肌受體的改變導(dǎo)致心肌抑制、心肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣穩(wěn)態(tài)失衡和缺血/再灌注損傷，及在休克后期和嚴(yán)重低血壓時(shí)心肌灌注不足等原因使泵衰竭加重，導(dǎo)致血漿(BNP)水平急劇上升〔3〕。近來的新技術(shù)使人們認(rèn)識到膿毒性休克時(shí)循環(huán)中存在的炎癥因子如腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β、-6、-18被證實(shí)為直接刺激NT-proBNP產(chǎn)生，介導(dǎo)基因的表達(dá)〔4，5〕。血管活性物質(zhì)如血管加壓素和內(nèi)皮素在膿毒癥時(shí)過度產(chǎn)生也刺激生成NT-proBNP，近期研究表明膿毒癥與NT-proBNP之間的聯(lián)系是復(fù)雜的。NT-proBNP在調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)方面起重要作用，可誘導(dǎo)炎性細(xì)胞產(chǎn)生ROS,RNS,白三烯B4PGE2，也調(diào)節(jié)IL-10、-12〔6〕。Rivers等〔7〕分析了252例嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者發(fā)現(xiàn)BNP>210 pg/ml明顯與預(yù)后相關(guān)，病死率增加(敏感性79%，特異性59%)，BNP水平升高，病死率增加。

腎上腺髓質(zhì)素(ADM)是一種新的舒血管活性多肽，正常情況下人體的血液中存在微量的ADM，主要來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，其中內(nèi)皮細(xì)胞占主導(dǎo)地位。目前發(fā)現(xiàn)ADM有抗感染和炎癥調(diào)節(jié)的作用。但ADM生成后迅速從循環(huán)中清除，使它的檢測成為難題。近來，更為穩(wěn)定的pro-ADM引起了膿毒癥領(lǐng)域的興趣〔8，9〕。作為降鈣素基因家族的成員之一，pro-ADM能有效地抑制局部致病菌，可以降低炎癥因子IL-1、TNF-α、TNF-β的釋放〔10〕。在膿毒癥期間，由于細(xì)菌性內(nèi)毒素和促炎因子的調(diào)節(jié)使 ADM 得到廣泛的合成和表達(dá)，pro-ADM呈劑量依賴性抑制肺泡巨噬細(xì)胞分泌中性粒細(xì)胞趨化因子。內(nèi)皮生長因子刺激下血管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞間黏附分子-1、血管細(xì)胞黏附分子-1、內(nèi)皮細(xì)胞選擇素等mRNA會上調(diào)，pro-ADM抑制這種上調(diào)并降低血管內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞的黏附〔11〕。與pro-ADM結(jié)合蛋白-130結(jié)合保護(hù)一氧化氮合成酶從而影響一氧化氮釋放〔12〕并且減弱氧化應(yīng)激〔13〕來控制炎癥擴(kuò)散。Pro-ADM呈劑量依賴性地減少血栓素、大腸埃希菌溶血素等所誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞高通透性。抑制依賴于肌動(dòng)蛋白的內(nèi)皮細(xì)胞收縮，起到內(nèi)皮細(xì)胞功能的穩(wěn)定作用，減少細(xì)胞旁的滲出和水腫的形成，具有拮抗炎癥，起保護(hù)作用〔14〕。

有研究發(fā)現(xiàn)腎上腺髓質(zhì)也可合成和分泌BNP，原發(fā)性醛固酮增多癥患者腎上腺內(nèi)BNP的mRNA增多，BNP合成也增多〔15〕。另有研究結(jié)果提示，高血壓患者血漿ADM與BNP呈顯著的正相關(guān)，原因可能與調(diào)節(jié)兩者合成、分泌的主要因素有相同之處相關(guān)〔16〕。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥中NT-proBNP與ADM也呈顯著正相關(guān)，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。本實(shí)驗(yàn)，提示 pro-BNP和pro-ADM在膿毒癥中是一個(gè)新的有價(jià)值的預(yù)測工具。

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