趙 亮 朱曉波 張 揚(yáng) 韓志國(guó) 王春艷 侯 坤

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春 130031)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)是一種全球性的高發(fā)病率和高死亡率疾病〔1〕。影響aSAH預(yù)后的因素除手術(shù)或介入治療的風(fēng)險(xiǎn)外還包括早期和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥主要是動(dòng)脈瘤再破裂、腦血管痙攣、急性腦積水，而晚期并發(fā)癥主要是慢性分流依賴性腦積水(SDCH)、遲發(fā)性腦缺血(DCI)。文獻(xiàn)〔2〕顯示aSAH后癥狀性腦血管痙攣(SVS)的發(fā)生率為10%～40%，急性腦積水(AH)的發(fā)生率15%～87%〔3〕，而8.9%～48%的患者發(fā)生SDCH〔4〕。同時(shí)大量臨床及基礎(chǔ)資料顯示，影響aSAH預(yù)后的因素之間并不是彼此獨(dú)立，如SVS和AH可增加SDCH 和DCI的發(fā)病率。本課題通過(guò)回顧性分析我院aSAH后同時(shí)行夾畢手術(shù)和腰大池引流(LD)的患者及其入院時(shí)和住院期間一系列臨床指標(biāo)，試圖明確LD時(shí)程是否影響SDCH，找到LD預(yù)防SDCH的最佳時(shí)程及與SDCH有關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部神經(jīng)外科自2009年1月至2012年10月因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)入院且被血管造影及手術(shù)確定為動(dòng)脈瘤的住院患者，其中男143例，女192例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后72 h內(nèi)未行手術(shù)治療；(2)入院后1個(gè)月內(nèi)死亡；(3)未行LD。共有213例患者入選，其中男97例，女116例；年齡23～78歲，將所有患者按年齡分為青年組(20～39歲)87例、中年組(40～59歲)73例、老年組(≥60歲)15例。見(jiàn)表1。

表1 所有入選病人與慢性分流依賴性腦積水相關(guān)的臨床資料

1.2資料采集 所有SAH患者均由初診醫(yī)師記錄其年齡、性別、入院時(shí)Hunt-Hess 分級(jí)、Glasgow 昏迷評(píng)分、SAH的改良Fisher分級(jí)、有無(wú)腦室積血、有無(wú)AH等臨床資料。所有患者均行頭部數(shù)字減影血管造影(CTA)檢查以明確出血原因。LD期間記錄每日引流量及腦脊液性狀、腦脊液生化和腦脊液微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果。

1.3手術(shù)操作及術(shù)后管理 所有CTA證實(shí)為動(dòng)脈瘤的患者均于入院后72 h內(nèi)行額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。如無(wú)AH，于術(shù)前全麻后經(jīng)L2～L3，L3～L4或L4～L5行LD，并根據(jù)術(shù)中需要適當(dāng)引流出一定量腦脊液使腦組織塌陷以利于術(shù)野暴露。如有AH先行腦室外引流后再予開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)后盡早將腦室外引流過(guò)渡為L(zhǎng)D。術(shù)中除夾畢CTA所示動(dòng)脈瘤外，還探查Willis環(huán)其他動(dòng)脈，確認(rèn)有無(wú)CTA未發(fā)現(xiàn)之動(dòng)脈瘤，發(fā)現(xiàn)后若適合夾畢則予夾畢。術(shù)中夾畢動(dòng)脈瘤后盡可能多的清除蛛網(wǎng)膜下腔及腦池內(nèi)的血液或血腫及其降解產(chǎn)物，并予載瘤動(dòng)脈局部滴注鹽酸罌粟堿注射液60 mg(2 ml)以輔助預(yù)防SVS。術(shù)后予常規(guī)靜脈應(yīng)用尼莫地平以預(yù)防SVS，如飲食情況欠佳，予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。根據(jù)我科顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者診治原則，所有患者腦脊液引流量波動(dòng)于150～250 ml/d，每日行腦脊液常規(guī)檢查，隔日行腦脊液培養(yǎng)，有細(xì)菌感染者將根據(jù)藥敏結(jié)果予應(yīng)用抗生素。當(dāng)腦脊液呈肉眼非血性時(shí)予夾畢腰大池12 h，一般生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)新發(fā)改變時(shí)予拔出LD管。

1.4SDCH的診斷及治療 SDCH定義為：入院2 w后發(fā)生，影像學(xué)表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，顳角>2 mm或額角最大寬度比同一層面最大顱骨內(nèi)板直徑>30%，腰穿適當(dāng)放液后腦積水癥狀緩解。一旦診斷為腦積水且適宜分流時(shí)將在全麻下經(jīng)額角行腦室腹腔分流術(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，分類資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率計(jì)算法檢驗(yàn)。單變量分析后對(duì)P≤0.05的自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1與SDCH可能相關(guān)的因素分析 在眾多相關(guān)因素中，年齡、有無(wú)腦室內(nèi)積血、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、Glasgow 昏迷評(píng)分、LD時(shí)程均與SDCH發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而性別、AH與之無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2不同LD時(shí)程與SVS發(fā)生的關(guān)系 LD≤5 d、6～10 d、>10 d患者SVS發(fā)生率分別為8例(29.6%)、15例(20.0%)、12例(10.8%)，不同LD時(shí)程SVS的發(fā)生率不同(P<0.05)。隨著LD時(shí)程的延長(zhǎng)，SVS的發(fā)生率減小。

2.3與SDCH相關(guān)因素的Logistic回歸分析 入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、Glasgow昏迷評(píng)分均是動(dòng)脈瘤夾畢術(shù)后患者SDCH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，動(dòng)脈瘤夾畢術(shù)后患者不同年齡、性別，入院時(shí)AH等因素在SDCH發(fā)生中的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 與SDCH相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為無(wú)論是SVS或AH和SDCH，其主要致病機(jī)制是蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的紅細(xì)胞及其降解產(chǎn)物對(duì)腦血管及腦脊液產(chǎn)生、吸收和循環(huán)過(guò)程的干擾。阻斷這一病理生理過(guò)程無(wú)疑將降低aSAH后的諸多并發(fā)癥并改善其預(yù)后。雖然目前對(duì)于SVS的防治有3-H療法，尼莫地平、動(dòng)脈內(nèi)罌粟堿灌注、血管成形等多種措施，其臨床療效及成本-收益關(guān)系仍不能令人滿意。LD在神經(jīng)外科的應(yīng)用已有幾十年的歷史。自從Vourch 1963年〔5〕首次報(bào)道應(yīng)用一塑料制導(dǎo)管引流腦脊液以來(lái)，因操作方便，風(fēng)險(xiǎn)低，臨床療效顯著，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，LD已在神經(jīng)外科得到了廣泛的應(yīng)用。其在顱底手術(shù)、腦血管病、中樞感染性疾病、顱腦外傷、腦脊液漏等多種疾病的應(yīng)用，為神經(jīng)外科的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。對(duì)于aSAH患者因其可直接引流出血性腦脊液及其中的降解及分泌成分，從而降低SVS、AH、SDCH和DCI的發(fā)生率。但隨著其應(yīng)用的普及，不合理的應(yīng)用現(xiàn)象也隨之出現(xiàn)。LD本身有諸多并發(fā)癥，如感染、腦疝、顱內(nèi)出血等。文獻(xiàn)〔6，7〕顯示aSAH后腦脊液引流時(shí)程、引流量及引流方式的不同對(duì)患者的預(yù)后有重要影響。目前研究腦脊液引流時(shí)程、引流量與SDCH關(guān)系的文章多為腦池或腦室外引流，而LD的相關(guān)報(bào)道極為稀缺。過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的引流除可增加逆行性感染的機(jī)會(huì)外更會(huì)增加SDCH的發(fā)生概率。因此合理的引流時(shí)程對(duì)aSAH患者尤為重要。

腦動(dòng)脈瘤是一種高發(fā)的腦血管疾病，其破裂后出血有較高的致殘、致死率，對(duì)人類的危害極大。除了其破裂本身導(dǎo)致的高顱壓及占位效應(yīng)而致人突發(fā)腦疝死亡外，還有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。預(yù)防和治療腦動(dòng)脈瘤破裂及其早期和后期并發(fā)癥，對(duì)于動(dòng)脈瘤的治療都至關(guān)重要。雖然腦動(dòng)脈瘤一系列并發(fā)癥的產(chǎn)生機(jī)制尚未完全闡明，但學(xué)術(shù)界已達(dá)成共識(shí)，aSAH后大部分并發(fā)癥的主要致病因素是蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液成分，以及紅細(xì)胞降解后的產(chǎn)物。SAH Fisher分級(jí)正是基于這一理論基礎(chǔ)以評(píng)估SVS的發(fā)生概率。如腦積水是由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液成分堵塞了腦脊液的循環(huán)途徑或干擾了其吸收過(guò)程。SVS是由于紅細(xì)胞及其降解產(chǎn)物誘導(dǎo)了腦血管的收縮，而血管痙攣所致大腦組織的缺血將進(jìn)一步干擾痙攣誘導(dǎo)因子的及時(shí)清除，于是形成惡性循環(huán)。

在所有治療aSAH的措施中手術(shù)夾畢或介入栓塞治療動(dòng)脈瘤無(wú)疑是首要問(wèn)題，然阻斷其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展同等重要。不難理解及早清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液及其降解成分是所有針對(duì)并發(fā)癥的措施中最直接和最奏效的。于是腦脊液的引流措施應(yīng)運(yùn)而生。目前腦脊液的引流措施主要有腦池引流、腦室引流和LD。而各種引流措施其臨床療效報(bào)道不一。眾多報(bào)道〔7,8〕顯示腦室和腦池引流可顯著減少SVS、DCI、SDCH的發(fā)生。然亦有報(bào)道〔7,9〕顯示過(guò)量及過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的腦脊液引流反而會(huì)增加SVS及SDCH的風(fēng)險(xiǎn)。然此類報(bào)道多限局于腦室或腦池引流，LD與SDCH的關(guān)系鮮有報(bào)道。此外尚有文獻(xiàn)〔10〕顯示腦室或腦池引流對(duì)血性成分的引流效率要遜于LD。其可能的機(jī)制是腦脊液的循環(huán)是自腦室系統(tǒng)開(kāi)始至腰骶段蛛網(wǎng)膜下腔后返回至大腦凸面的蛛網(wǎng)膜下腔并最終為蛛網(wǎng)膜顆粒吸收，LD不僅引流出血性腦脊液還可促進(jìn)血性腦脊液的自上而下循環(huán)，從而優(yōu)于腦室或腦池引流。

本研究證實(shí)了LD引流時(shí)程與SDCH的發(fā)生確實(shí)有關(guān)聯(lián)。適量和適時(shí)程的LD對(duì)緩解SVS及預(yù)防SDCH確有裨益。然過(guò)長(zhǎng)時(shí)程的引流則會(huì)增加SDCH的患病率。其可能的機(jī)制是過(guò)度引流致蛛網(wǎng)膜下腔塌陷，從而使血性的炎癥介質(zhì)引流不暢，不僅誘導(dǎo)SVS的產(chǎn)生也可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔粘連，同時(shí)過(guò)度引流也干擾了自身的腦脊液回吸收通路，甚至導(dǎo)致腦脊液反射性地分泌增加，從而致使SDCH的產(chǎn)生。而過(guò)早拔除LD管又起不到預(yù)防SVS發(fā)生的作用〔6〕。為了兼顧二者，許多學(xué)者進(jìn)行了探討。如采用間歇性?shī)A畢引流管以增加引流效率，或經(jīng)引流管行纖溶劑灌洗以加快清除血性腦脊液〔7,9〕。由于本研究是回顧性研究，且我院診療規(guī)范未納入纖溶劑灌洗及間歇性引流措施，故尚不能進(jìn)行對(duì)比。本研究不足之處在于未設(shè)隨機(jī)對(duì)照組，故在不違反倫理學(xué)原則的情況下期待大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的實(shí)施。

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