楊雪妹 吳允孚

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州市立醫(yī)院東區(qū)ICU,江蘇 蘇州 215001)

碳青霉烯類抗生素具有抗菌譜廣，療效確切等優(yōu)點，臨床常用于治療老年重度感染或其他抗生素療效不佳者，尤其致病菌尚未明確，為第一時間挽救患者生命所需要。但臨床細菌耐藥情況日趨嚴重，碳青霉烯類藥物也出現(xiàn)了耐藥的問題〔1〕。為了解我院重癥監(jiān)護病區(qū)老年患者革蘭陰性病原菌的耐藥情況及了解碳青霉烯類藥物國產(chǎn)制劑與進口制劑臨床療效的差異，從本院重癥監(jiān)護病區(qū)收集老年患者大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌的標本進行培養(yǎng)，并選擇3個不同廠家的碳青霉烯抗生素及1個四代頭孢菌素(頭孢吡肟)

進行體外抑菌試驗，通過測定抑菌直徑以比較抑菌效果，為臨床有效、經(jīng)濟地合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1試驗用藥 美羅培南(商品名：美平，日本住友制藥公司)；比阿培南(商品名：天冊，江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司)；亞胺培南西司他丁(商品名：泰能，美國默沙東公司)； 頭孢吡肟(商品名：馬斯平，中美上海施貴寶制藥有限公司)；各藥均在用前配制，使用期≤24 h。

1.2實驗菌株 菌株從本院重癥監(jiān)護病區(qū)臨床分離、篩選并鑒定。其中大腸埃希菌79株，肺炎克雷伯菌69株，銅綠假單胞菌90株，鮑曼不動桿菌81株。

1.3儀器與試劑 電熱恒溫培養(yǎng)箱(上海躍進醫(yī)療器械廠)，培養(yǎng)基：M-H培養(yǎng)基和M-H肉湯(粉劑，由杭州天和公司提供)；游標卡尺，規(guī)格(0～150)mm×0.02 mm (青海量具刃具集團公司)。

1.4藥敏試驗 采用紙片擴散法(K-B法)進行藥敏試驗，藥敏試驗結(jié)果判讀及質(zhì)量控制依據(jù)CLSI2010年推薦標準〔1〕。藥敏試驗質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC49619。

1.5統(tǒng)計學方法 應用WHO細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)軟件WHONET5.4完成。

2 結(jié) 果

2.1細菌及其分布 319株臨床分離菌中呼吸道標本占58.6%(187株)，尿液占12.2%(39株)，傷口膿液占8.2%(26株)，血液占6.6%(21株)，導管占6.6%(21株)，引流液占7.8%(25株)。主要菌種分布。見表1。

2.2革蘭陰性菌藥敏試驗結(jié)果 3種碳青霉烯類抗生素針對4種病原菌的抗菌活性無統(tǒng)計學差異。見表2。

表1 臨床分離菌株分布〔n(%)〕

表2 腸桿菌科細菌及不發(fā)酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物藥敏實驗結(jié)果〔n(%)〕

3 討 論

重癥監(jiān)護老年患者常合并有多種慢性疾病，且器官功能較差，感染較重，如不能及時有效控制感染，極易引起多器官功能不全而導致患者死亡〔2〕。比阿培南、亞胺培南-西司他丁和美羅培南屬于Ⅱ類碳青霉烯類藥物，對大多數(shù)革蘭陽性、陰性菌產(chǎn)生的質(zhì)?；蛉旧w介導的β內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定，對革蘭陰性桿菌的體外抗菌活性較強，對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細菌也具有良好的抗菌活性〔3〕。該類藥物憑借其廣譜、高效、耐酶和低毒的特點，在重癥感染患者的抗感染治療中發(fā)揮著重要作用。但隨著近幾年臨床抗生素不合理應用甚至濫用，以及多重耐藥菌的播散，抗生素的敏感性逐步下降〔4，5〕。本次抑菌實驗的結(jié)果也進一步驗證了上述現(xiàn)象。

實驗結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌對碳青霉烯類及四代頭孢耐藥情況比較嚴重，尤其以鮑曼不動桿菌明顯，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類和四代頭孢耐藥率也不容樂觀，我院重癥監(jiān)護病區(qū)銅綠假單胞菌對碳青霉烯類及頭孢吡肟的耐藥率達到58.5%，47.8%，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類的耐藥率明顯高于一些相關(guān)報道〔6～9〕。結(jié)果表明腸桿菌屬的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌均對碳青霉烯類保持較高的敏感性，提示我院大腸埃希菌對頭孢菌素也已高度耐藥。

碳青霉烯類抗生素的耐藥現(xiàn)象可能與本實驗病原菌來自于重癥患者，具有病情危重，反復感染住院、多次抗感染病史特點有關(guān)。鮑曼不動桿菌耐藥可能涉及多種機制，目前已證實其能產(chǎn)生一種能水解碳青霉烯的碳青霉烯酶——獲得性金屬酶(IMP)和D類碳青霉烯酶(OXA-23)〔9～11〕。而銅綠假單胞菌的耐藥機制也比較復雜，涉及外膜孔蛋白OprD2缺失，β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，外膜通透性降低，增加主動外排泵出系統(tǒng)等〔12〕，其中產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶是銅綠假單胞菌耐碳青霉烯類和頭孢霉素類的主要機制。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌也已出現(xiàn)對于四代頭孢的耐藥性，本實驗中大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的耐藥性和國內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)相當，這與其在抗菌藥物選擇性壓力下產(chǎn)生ESBLs及AmpC酶相關(guān)〔13〕。

值得注意的是國產(chǎn)比阿培南對4種革蘭陰性病原菌的抗菌活性和進口的碳青霉烯類藥物美平及泰能相當，無論是腸桿菌屬還是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，其敏感率均不低于進口制劑的美平、泰能，差異無統(tǒng)計學意義。實驗數(shù)據(jù)表明國產(chǎn)碳青霉烯類藥物和進口碳青霉烯類藥物具有等同的療效，結(jié)合國產(chǎn)藥物價格相對低廉特點，天冊具有較好的性價比優(yōu)勢。

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