邱梅紅 陳冬梅 劉朝曦 張尉華

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管中心，吉林 長春 130021)

感染性心內(nèi)膜炎(IE)可引起瓣膜穿孔、關(guān)閉不全、心衰，贅生物脫落導(dǎo)致栓塞、敗血癥等，病死率高?？股刂委熓荌E治療的基礎(chǔ)。由于IE血培養(yǎng)陽性率低，多需采取經(jīng)驗(yàn)性治療，加之抗生素濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，因此IE的治療十分棘手。本文通過分析血培養(yǎng)陽性IE患者的病原菌及其耐藥性，為臨床治療IE合理選用抗生素提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源和鑒定 2007年1月至2012年12月我院確診為IE的患者行血培養(yǎng)分離菌株，剔除重復(fù)分離的相同菌株。細(xì)菌鑒定方法：形態(tài)學(xué)觀察，如革蘭染色法、美藍(lán)染色法、Ziehl-Neelsen染色法、姬姆薩染色法、鞭毛染色法、芽胞染色法等；生化試驗(yàn)，如糖(醇)類代謝試驗(yàn)、氨基酸和蛋白質(zhì)代謝試驗(yàn)、有機(jī)酸鹽和胺鹽利用試驗(yàn)、呼吸酶類試驗(yàn)、毒性酶類試驗(yàn)等；血清型鑒定以及16S rRNA鑒定，序列測(cè)定后在GenBank中與已知的序列進(jìn)行BLAST分析，從而得出鑒定結(jié)果。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K-B)法。

1.2Duke IE診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩次血培養(yǎng)陽性，培養(yǎng)出IE的典型致病細(xì)菌，包括草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、革蘭陰性菌或金黃色葡萄球菌等；(2)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物、膿腫形成，或出現(xiàn)新的瓣膜反流、穿孔，提示心內(nèi)膜受累。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有IE的易感條件，如器質(zhì)性心臟病、外科心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)或者靜脈毒癮者；(2)較長時(shí)間的發(fā)熱，體溫≥38℃，多數(shù)伴有貧血；(3)血管現(xiàn)象，包括脾大、顱內(nèi)出血、鏡下血尿、結(jié)膜出血及Janeway結(jié)節(jié)、淤斑等；(4)免疫反應(yīng)，包括腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性；(5)細(xì)菌性依據(jù)，血培養(yǎng)陽性但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)或與IE不一致的活動(dòng)性細(xì)菌感染的血清學(xué)依據(jù)。

2 結(jié) 果

2.148例血培養(yǎng)陽性的IE患者心臟瓣膜病31例(65%)，有既往病史1例(2%)，累及二尖瓣21例(68%)，累及主動(dòng)脈瓣14例(35%)，累及三尖瓣8例(26%)；由于IE進(jìn)行瓣膜修補(bǔ)或置換術(shù)21例(44%)，其中圍術(shù)期死亡1例(5%)。48例患者中先天性心臟病12例，其中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例(17%)，室間隔缺損9例(75%)，雙腔右心室1例(8%)。

2.2病原菌分布 共分離菌株55株，其中革蘭陽性球菌47株(85.5%)、革蘭陰性桿菌4株(7.3%)、真菌1株(1.8%)、革蘭陽性桿菌3株(5.5%)。革蘭陽性球菌中草綠色鏈球菌20株(36.4%)、其他鏈球菌15株(27.3%)、金黃色葡萄球菌4株(7.3%)、其他球菌8株(14.5%)，革蘭陰性桿菌中不動(dòng)桿菌屬2株(3.6%)、肺炎克雷伯桿菌1株(1.8%)、沙門菌屬1株(1.8%)。

2.3常見病原菌耐藥率 草綠色鏈球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)各種藥物的耐藥率和中介率見表1。

表1 IE常見病原菌的耐藥率與中介率(%)

3 討 論

隨著人口老齡化、經(jīng)血管的各種介入性檢查與治療引起心臟或大血管內(nèi)膜的損傷機(jī)會(huì)增加，各種內(nèi)鏡檢查及靜脈藥癮者增多，IE的發(fā)病率較以往有所升高，且病因構(gòu)成也發(fā)生了很大改變〔1〕。IE多見于有心臟病變和心瓣膜病、先天性心血管畸形的患者，主要累及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣，右心IE少見。

血培養(yǎng)有病原菌生長是診斷IE的主要標(biāo)準(zhǔn)之一，隨著近年來抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，致病菌種發(fā)生了明顯變化。目前幾乎所有已知的致病微生物都可引起本病。過去罕見的微生物引起的病例也有所增加。草綠色鏈球菌是IE 的最主要致病菌。但本研究顯示，我院分離的IE病原菌仍以草綠色鏈球菌最多見，與國外文獻(xiàn)〔2，3〕報(bào)道IE感染致病菌以鏈球菌居多一致，國內(nèi)文獻(xiàn)〔4，5〕也有相似的報(bào)道。提示在IE患者的藥敏結(jié)果出來之前，可選擇對(duì)草綠色鏈球菌敏感的藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，可以為暫缺實(shí)驗(yàn)室根據(jù)的IE患者用藥提供參考，還為等待體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素治療爭取了時(shí)間。盡管很多報(bào)道認(rèn)為IE病原菌耐藥性不斷增強(qiáng)，如胡曉曼等〔6〕報(bào)道革蘭陽性球菌對(duì)青霉素的敏感率只有37.5%，陳光獻(xiàn)等〔4〕報(bào)道草綠色鏈球菌對(duì)青霉素G的耐藥率達(dá)30%，但我院分離的菌株對(duì)常用抗菌藥物依然保持著高度的敏感性。本研究提示，IE最常見的致病菌草綠色鏈球菌對(duì)青霉素仍舊高度敏感，與我國之前報(bào)道的鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率低一致〔7，8〕。歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)最新公布的2009年IE預(yù)防、診斷與治療指南亦指出,鏈球菌一般對(duì)青霉素G敏感〔9〕，提示青霉素仍舊是治療IE最有效的藥物之一。所有的革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧均未耐藥，提示此三者也是治療IE的理想選擇。革蘭陽性菌對(duì)過去常用的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率較高，提示紅霉素和克林霉素不宜用于IE的治療。本研究中分離的革蘭陰性菌對(duì)左氧氟沙星、美羅培南、頭孢他啶等常用的抗生素敏感，但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株不斷增多，經(jīng)驗(yàn)性用藥不一定能達(dá)到預(yù)期目的。因此，最好還是及時(shí)做血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇或調(diào)整恰當(dāng)?shù)目咕幬锊拍苋〉米詈玫呐R床效果。

另外，真菌感染性心內(nèi)膜炎和累及三尖瓣的右心IE臨床上比較少見。對(duì)于普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性者應(yīng)考慮做真菌培養(yǎng)以明確診斷及指導(dǎo)抗真菌藥物治療。右心IE可導(dǎo)致多發(fā)的栓塞性肺膿腫，臨床應(yīng)予重視。指南稱，目前約50%患者在住院期間接受外科手術(shù)〔9〕。手術(shù)適應(yīng)證：(1)充血性心力衰竭內(nèi)科保守治療無效；(2)反復(fù)大血管栓塞；(3)真菌性心內(nèi)膜炎或其他耐藥菌內(nèi)科治療無效；(4)人工瓣部分撕裂，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(5)并發(fā)瓣周膿腫、瓣膜穿孔、腱索斷裂者。有外科指征而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、無法實(shí)施手術(shù)者預(yù)后差。IE導(dǎo)致的瓣膜病變可導(dǎo)致心功能不全和病原微生物播散，有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)治療。以往觀點(diǎn)認(rèn)為患者應(yīng)該在感染控制的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療〔10〕，但現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)治療對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患者是有益的〔1〕。

對(duì)IE的抗菌經(jīng)驗(yàn)治療,既要考慮臨床類型、又要兼顧病原菌的種類及耐藥性，多采取聯(lián)合用藥，療程一般大于4 w，并根據(jù)血培養(yǎng)分離的病原菌及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物〔11〕。本研究一定程度上反映了長春地區(qū)的病原菌分布及藥敏情況，對(duì)指導(dǎo)本地區(qū)臨床用藥選擇有一定參考價(jià)值。

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