陳 磊 王維山 孫建華 董金波 史晨輝

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨一科，新疆 石河子 832008)

目前老年人群患有髖關(guān)節(jié)損傷和疾病的現(xiàn)象越來越多，嚴(yán)重影響了老年人的健康和生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)能夠減輕患者疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善老年患者生活質(zhì)量，已經(jīng)逐步成為當(dāng)前治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病最成功的外科治療手段之一〔1〕。全髖關(guān)節(jié)是由人工髖臼和人工股骨頭組成，過去兩者均使用金屬材料，但大量臨床實(shí)踐表明其并發(fā)癥多，故逐漸被淘汰。而今國內(nèi)外均采用高分子聚乙烯做成的髖臼，低強(qiáng)度模量金屬做成的人工股骨頭。本文旨在研究金屬對(duì)聚乙烯THA(MP-THA)的臨床體會(huì)及中遠(yuǎn)期治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2007年3月至2009年3月我院對(duì)100例(112髖)老年患者運(yùn)用金屬對(duì)聚乙烯全髖關(guān)節(jié)假體完成THA。其中男43例(50髖)，女57例(62髖)，平均年齡(64.3±2.3)歲。結(jié)合患者病史、體格檢查及影像學(xué)檢查，最終診斷為股骨頭缺血性壞死40例(48髖)，強(qiáng)直性脊柱炎15例(17髖)，骨關(guān)節(jié)炎20例(20髖)，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良10例(11髖)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例(16髖)；術(shù)前患者Harris評(píng)分為(38.80±7.44)分。

1.2手術(shù)要點(diǎn) 所有患者手術(shù)均為我院兩位關(guān)節(jié)外科醫(yī)生完成。病例均采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)入路的方法。術(shù)前需使用X線對(duì)所需假體的尺寸進(jìn)行初步的估計(jì)。手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)中暴露髖關(guān)節(jié)，然后截除股骨頭，隨后對(duì)髖臼進(jìn)行充分暴露，對(duì)髖臼盂唇及圓韌帶殘端進(jìn)行切除并及時(shí)清除在髖臼周圍的多余骨贅。在安裝髖臼假體時(shí)為防止臼杯松動(dòng)使用壓配技術(shù)〔2〕，并將髖臼假體調(diào)整到較為合適的位置，以保證手術(shù)的高質(zhì)量完成。然后根據(jù)髖臼假體的直徑大小進(jìn)行股骨頭假體的匹配安裝，并使髖關(guān)節(jié)復(fù)位。隨后對(duì)雙下肢進(jìn)行檢查，看長度是否對(duì)等。同時(shí)也對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度進(jìn)行檢查。最后清點(diǎn)手術(shù)器械，放置負(fù)壓引流管，并逐層縫合傷口。

1.3圍術(shù)期處理 術(shù)前進(jìn)行抗生素預(yù)防性的應(yīng)用。術(shù)后48 h內(nèi)拔引流管，24～72 h常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后5 h指導(dǎo)患者下肢的力量恢復(fù)和鍛煉，3～7 d指導(dǎo)患者使用助行器進(jìn)行下床的簡單活動(dòng)〔3〕，2 w左右將助行器換為單拐輔助下床運(yùn)動(dòng)，2個(gè)月左右由撤去單拐逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆?fù)重行走。

1.4隨訪方法 術(shù)后半年左右開始隨訪，而后每年通過醫(yī)院復(fù)查、電話回訪等方式進(jìn)行檢查隨訪。復(fù)查的主要內(nèi)容包括Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度以及髖關(guān)節(jié)的X線檢查(設(shè)定理想的髖臼方位為外展角45°、前傾角15°)。應(yīng)用Harris評(píng)分進(jìn)行優(yōu)良評(píng)估〔4〕：優(yōu)(90～100分)、良( 80～89分)、可(70～79分)、差(<70分)。分別記錄術(shù)后0.5、1、2、3、4年的隨訪結(jié)果。隨訪時(shí)測量患髖屈曲、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋的角度，并比較不同時(shí)間階段的患髖活動(dòng)度；同時(shí)記錄患者術(shù)后有無髖關(guān)節(jié)脫位、骨折及關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。X線片測定假體初始位置〔5〕：股骨假體的縱軸與股骨干的解剖軸偏差>3°，視為假體外翻或內(nèi)翻。術(shù)后初始質(zhì)量Mulliken標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：正側(cè)位片上分別獲得80%、70%以上填充率或壓配，正位片上外翻<3°或中立位者為優(yōu)良。參考Murray〔7〕及Woo等〔8〕方法測量髖臼假體外展角及前傾角。外展角的理想值為45°，前傾角為15°。

2 結(jié) 果

2.1Harris評(píng)分隨訪結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，Harris評(píng)分由術(shù)前的(38.80±7.44)分提高至末次隨訪時(shí)的(94.85±2.57)分。術(shù)后半年(88.85±3.69)分，較術(shù)前評(píng)分明顯增加，術(shù)后1年(91.30±3.33)分，優(yōu)于術(shù)后半年，術(shù)后2年(93.25±2.55)分，優(yōu)于術(shù)后1年，術(shù)后3年(94.75±2.63)分，優(yōu)于2年(均P<0.05)；術(shù)后4年(94.85±2.57)分與術(shù)后3年相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。優(yōu)：108髖，良：4髖，術(shù)后4年優(yōu)良率100%。

2.2髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度隨訪結(jié)果 全部患者均獲得隨訪，截至末次隨訪，患者未出現(xiàn)脫位、骨折、感染；未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及深靜脈血栓并發(fā)癥；未出現(xiàn)假體無菌性松動(dòng)。術(shù)后患髖平均總活動(dòng)度(202.35±10.03)°較術(shù)前(108.45±15.22)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度隨訪結(jié)果

2.3術(shù)后4年X線隨訪結(jié)果 112例髖股骨假體均位于中立位，而且其初始固定優(yōu)良。髖臼假體外展角與理想值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，前傾角與理想值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見表2。

表2 術(shù)后髖臼假體角度比較

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量及健康的要求也越來越高。如今，THA已成為治療老年人股骨頭缺血壞死、強(qiáng)直性脊柱炎、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髖部外傷(如股骨頸骨折)等髖關(guān)節(jié)疾病主要的治療方法，而且其術(shù)后療效十分明顯，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能的恢復(fù)也十分良好〔9〕。

金屬對(duì)聚乙烯是THA常用的材料之一。本研究結(jié)果說明MP-THA對(duì)治療老年髖關(guān)節(jié)疾病有著相當(dāng)可觀的中遠(yuǎn)期療效，對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)功能起著長期穩(wěn)定的恢復(fù)作用。同時(shí)研究結(jié)果也說明了MP-THA治療髖關(guān)節(jié)疾病不能恢復(fù)到完全正常人的狀態(tài)。所以療效更好、局部不良反應(yīng)更少、假體壽命更長的髖關(guān)節(jié)必將成為未來治療老年髖關(guān)節(jié)疾病的主要材料。

同時(shí)在手術(shù)過程中的有些注意事項(xiàng)也是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。在髖臼周圍的多余骨贅要徹底清除〔10〕，從而髖臼才能完全暴露，否則假體置入位置將出現(xiàn)偏差，骨贅對(duì)股骨的物理作用可能會(huì)引起關(guān)節(jié)脫位和假體松動(dòng)；在選擇大小合適的假體時(shí)，直徑較大的球頭能增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍〔11〕，而且髖臼的外傾角超過50°，患者腹股溝區(qū)的疼痛可能會(huì)增加〔12〕。所以只有熟練地掌握手術(shù)的操作步驟和注意事項(xiàng)，才能更加順利地完成手術(shù)。

綜上，MP-THA適應(yīng)證廣泛，具有良好的中遠(yuǎn)期效果。術(shù)后老年患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增加，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，其生活質(zhì)量得到了明顯改善。同時(shí)手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員也要時(shí)刻保持謹(jǐn)慎，不斷提高自身的業(yè)務(wù)技能，同時(shí)也要對(duì)老年人的術(shù)后護(hù)理給予特殊關(guān)照，只有這樣才能讓患者得到早日的康復(fù)。

4 參考文獻(xiàn)

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