陳 宏 李洪生 李艷輝 王 班 麻海春

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科,吉林 長春 130041)

Supreme喉罩作為一種聲門上氣道通氣工具，因其不需插入氣管且不接觸聲帶，具有操作簡便，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)〔1,2〕，在日常臨床麻醉工作和危急癥患者搶救中建立有效氣道具有重要作用。老年患者全身麻醉過程中使用喉罩通氣，可顯著減輕氣管插管所致的心血管反應(yīng)〔3〕，能夠避免對氣道的直接刺激和損傷作用，有效減少感染發(fā)生〔4〕。氣管插管是一項(xiàng)具有一定技巧的操作，需要較多次操作和訓(xùn)練才能熟練掌握，并且引起的并發(fā)癥較多。相對于氣管插管的掌握，初學(xué)者Supreme喉罩的使用可能更加實(shí)用且安全有效。本研究擬觀察剛進(jìn)入臨床工作的麻醉醫(yī)生使用Supreme喉罩的學(xué)習(xí)曲線以及在臨床應(yīng)用中的有效性及安全性。

1 材料和方法

1.1對象 選擇5名無氣管插管和Supreme喉罩使用經(jīng)驗(yàn)的麻醉科研究生置入喉罩，均需通過喉罩使用技能培訓(xùn)，在人體模型上操作，直至熟練掌握。擇期行喉罩通氣的全身麻醉患者75例，男50例，女25例，年齡65～77歲，年齡(69.2±4.9)歲，體重(65.7±14.1)kg,體重指數(shù)<30 kg/m2,美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，MallampatiⅠ～Ⅳ級分別為29、27、17、2例，張口度>3 cm，無頸部活動(dòng)度受限，無胃食管反流病史、上消化道手術(shù)史、裂孔疝病史，無口咽部結(jié)構(gòu)畸形，口咽部炎癥和呼吸功能異常，半月內(nèi)未服用H2受體拮抗劑、制酸劑或影響胃腸活動(dòng)的藥物，無精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物過敏等。雖然Supreme喉罩可應(yīng)用于俯臥位手術(shù)，但本實(shí)驗(yàn)中的操作者均為初學(xué)，所以排除俯臥位手術(shù)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，已與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食、水6 h,進(jìn)入手術(shù)間常規(guī)開放靜脈通路。常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)，脈搏血氧飽和度(SpO2)，無創(chuàng)血壓(NIBP),呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。根據(jù)病人體重選擇大小合適的Supreme喉罩(Laryngeal Mask公司，新加坡)型號，喉罩選擇方法參照標(biāo)準(zhǔn): 30～50 kg用3號，51～70 kg用4號，71～100 kg用5號?；颊呷⊙雠P位，檢查喉罩是否漏氣及破損等，排空喉罩內(nèi)氣體成一楔形，表面均勻涂抹水溶性潤滑劑。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。以面罩行機(jī)械通氣。5 min后操作者戴手套持喉罩沿著硬腭和咽后壁的弧度向下置入喉罩，直至遇到阻力。給套囊注入20～40 ml氣體以達(dá)到一個(gè)好的密封效果。喉罩置入成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：兩側(cè)胸廓起伏良好，聽診雙肺呼吸音對稱，氣道壓>20 cmH2O時(shí)無可聞及的漏氣聲，PETCO2波形正?！?〕。然后連接麻醉機(jī)，吸入100%O2,間歇正壓通氣。通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量6～8 ml/kg、呼吸頻率12次/min，I∶E=1∶2，PETCO2維持于30～40 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；維持氣道峰壓<20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。麻醉維持：靜脈泵入丙泊酚(4～8 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(6～12 μg·kg-1·h-1)，根據(jù)需要追加肌松藥，手術(shù)結(jié)束后，待病人意識清醒，自主呼吸及保護(hù)性反射恢復(fù)后拔出喉罩。

1.3觀察指標(biāo) 病人入室平穩(wěn)后(T0)、置入喉罩前即刻(T1)、置入喉罩后即刻(T2)、拔出喉罩前即刻(T3)、拔出喉罩即刻(T4)，記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。記錄喉罩置入時(shí)間(當(dāng)喉罩尖端進(jìn)入口腔為開始時(shí)間、成功置入充氣后為完成時(shí)間)、喉罩置入的次數(shù)、需要調(diào)整的次數(shù)和首次置入的成功率。每位患者最多允許插入2次，每次允許最長時(shí)間為3 min，若插入喉罩失敗改為氣管插管。記錄喉罩拔出過程中惡心嘔吐、嗆咳、反流誤吸、低氧血癥(SpO2<93%)、喉罩四周血跡沾染程度、咽痛、聲音嘶啞等情況。

2 結(jié) 果

2.1患者不同時(shí)間生命指征的變化 與T3時(shí)間點(diǎn)比較，T4的SBP、DBP、HR均有所升高(P<0.05)。各時(shí)間點(diǎn)SpO2值均>98%。其他時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2患者喉罩置入相關(guān)情況 患者均在喉罩行機(jī)械通氣情況下完成手術(shù)，其中首次置入成功率為92%。喉罩需要調(diào)整1次的有12例(16.0%)，喉罩置入時(shí)間短，為(13.7±7.8)s，喉罩置入成功率達(dá)100%。

表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)生命指征的變化

2.3患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)情況 患者無低氧血癥、惡心嘔吐、嗆咳、咽喉痛和反流誤吸的發(fā)生。6例(8.0%)拔出喉罩后喉罩帶血，2例(2.7%)聲音發(fā)生嘶啞。

2.4喉罩置入學(xué)習(xí)曲線 受訓(xùn)的5名操作者均能在25 s內(nèi)成功置入喉罩見圖1。

圖1 受訓(xùn)者喉罩置入15例學(xué)習(xí)曲線

3 討 論

由于老年人各器官系統(tǒng)均發(fā)生了不同程度的退行性變,血管自我調(diào)節(jié)功能減弱,全麻誘導(dǎo)和麻醉蘇醒期間容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)〔3〕。Supreme喉罩采用氣管通路和食管通路前后并行的彎曲硬質(zhì)管壁設(shè)計(jì)，其弧形曲線生理解剖設(shè)計(jì)可使通氣導(dǎo)管前端與喉前庭成一直線，從而使喉罩置入更快捷；采用低張?zhí)啄以O(shè)計(jì)，抽空其罩體內(nèi)空氣后找體的寬度及厚度明顯小于同型號的ProSeal喉罩從而使其更容易置入〔6,7〕。本研究結(jié)果表明，當(dāng)插入喉罩例數(shù)超過10例時(shí)，學(xué)習(xí)曲線明顯改善，這與操作者的悟性和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。喉罩的首次置入成功率為92%，再次置入成功率為100%，這表明Supreme喉罩的操作簡便，且容易掌握。特別是在日常臨床麻醉工作和危急癥患者搶救中起著關(guān)鍵的作用，對于氣管插管困難的患者，可以應(yīng)用Supreme喉罩建立暫時(shí)的人工氣道。

有研究〔5〕表明應(yīng)用Supreme喉罩與氣管插管比較患者咽喉疼痛、惡心嘔吐及嗆咳反應(yīng)發(fā)生率較低。本研究發(fā)現(xiàn)，置入喉罩出現(xiàn)喉罩帶血和聲音嘶啞喉罩等不良反應(yīng)，但其發(fā)生率較低。拔出喉罩過程中沒有發(fā)生低氧血癥、嗆咳、惡心嘔吐、咽喉痛、反流誤吸等并發(fā)癥。拔管后的血流動(dòng)力學(xué)變化較拔管前有所增加，但與入室的基礎(chǔ)值比較沒有差異，這可能是患者蘇醒時(shí)交感神經(jīng)恢復(fù)的關(guān)系，也可能與拔管的時(shí)機(jī)有關(guān)。

危重疾病監(jiān)護(hù)室(ICU)患者常突然發(fā)生病情變化，因此緊急氣管插管多，困難插管也多見，常至少出現(xiàn)一種并發(fā)癥， 且過長時(shí)間和過多插管均會增加ICU患者病情惡變的危險(xiǎn)〔8～10〕。有研究〔11〕報(bào)道呼吸心跳驟停。必須心跳停止后4～6 min內(nèi)進(jìn)行有效的C反應(yīng)蛋白(CRP)，復(fù)蘇開始越早，存活率越高。對心搏驟停的患者實(shí)施CRP時(shí)，開放氣道,保持氣道通暢是基本生命支持的重要措施?？梢钥焖俨迦牒碚纸獾?，且不影響心臟按壓，不需要特殊體位，也不需要特殊器械，可以代替氣管內(nèi)插管。給醫(yī)院所有臨床科室配備喉罩， 特別是基層醫(yī)院，進(jìn)而使全體醫(yī)護(hù)人員掌握，并熟練操作該項(xiàng)技術(shù)要比氣管內(nèi)插管更為可行。

綜上，Supreme喉罩的使用方法可在短時(shí)間內(nèi)熟練掌握，臨床應(yīng)用于老年患者安全可靠。

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