張玉斗 袁 霞

(山東理工大學(xué)醫(yī)院，山東 淄博 255091)

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。麝香保心丸是目前治療冠心病的一線藥物。該藥有麝香、人參提取物、牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片7味中藥成分?？蒲腥藛T通過對麝香保心丸治療冠心病、心絞痛的作用機(jī)制進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸通過提高一氧化氮合酶(NOS)基因表達(dá)，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生成一氧化氮(NO)并增強(qiáng)NO活性，從而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而抑制早期動(dòng)脈硬化〔1，2〕。麝香保心丸可有效抑制基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)的分泌和表達(dá)，從而穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂〔3〕。此外，麝香保心丸還具有促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)和堿性成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)mRNA表達(dá)，促進(jìn)血管新生〔4〕。為進(jìn)一步客觀評價(jià)麝香保心丸治療UAP的療效，本研究采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)方法對納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行全面評價(jià)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)，無論是否采用盲法。

1.1.2研究對象 臨床試驗(yàn)納入的患者年齡、性別不限。經(jīng)臨床及心電圖確診為UAP，并符合UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；排除伴有其他嚴(yán)重慢性軀體性疾病及并發(fā)癥。

1.1.3干預(yù)措施 麝香保心丸加常規(guī)治療vs常規(guī)治療(β受體阻斷劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑、阿司匹林、抗凝劑、ACEI類及調(diào)脂藥物)。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) ①主要指標(biāo)：總有效率(心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%及以上)。②次要指標(biāo)：ECG有效率；不良反應(yīng)(舌下含服麻木感、頭痛、腹部不適等)。

1.2檢索策略 以麝香保心丸and 不穩(wěn)定型心絞痛為關(guān)鍵詞檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1994-2010)中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(1989-2010)，以shexiang baoxin pills and unstable angina pectoris 檢索PunMed(1966-2010),用Google Scholar 搜索引擎查找相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)，按照納入標(biāo)準(zhǔn)排除不符合的試驗(yàn)，如遇不一致通過討論解決。提取資料主要包括①一般資料：題目、作者姓名、發(fā)表日期。②研究特征：研究對象的一般情況、干預(yù)措施。③結(jié)局測量指標(biāo)：總有效率，心電圖(ECG)有效率、不良反應(yīng)。

1.4質(zhì)量評價(jià) 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)參照J(rèn)adad評分標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用RevMan4.2進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢比(OR)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)，各效應(yīng)量均以95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型對各研究進(jìn)行Meta分析，如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.05，I2>50%)，分析異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，如兩個(gè)研究組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨即效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢到相關(guān)文獻(xiàn)141篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)和摘要排除非隨機(jī)對照試驗(yàn)、重復(fù)發(fā)表、非臨床研究文獻(xiàn)，初篩到22篇，進(jìn)一步閱讀全文排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，最后納入12個(gè)研究〔7～18〕，包括1 087例患者。

2.2納入研究的一般情況和質(zhì)量評價(jià) 見表1、表2。

2.3Meta分析結(jié)果 以心絞痛療效為效應(yīng)尺度的12項(xiàng)研究的同質(zhì)性檢驗(yàn)(χ2=7.36,P=0.77>0.05),表明12項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，故用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析， 7項(xiàng)研究結(jié)果〔7～13〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5項(xiàng)研究結(jié)果〔14～18〕有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12項(xiàng)研究的合并比值比〔OR=3.07,95%CI(2.19,4.30),Z=6.54,P<0.000 01〕，可見麝香保心丸組更有效。有5〔14，8，16～18〕項(xiàng)研究報(bào)道了ECG前后改善情況，以心電圖療效為效應(yīng)尺度的5項(xiàng)研究的同質(zhì)性檢驗(yàn)(χ2=1.28,P=087>0.05),表明5項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，故用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，2項(xiàng)研究結(jié)果〔8，14〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3項(xiàng)研究結(jié)果〔16～18〕有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5項(xiàng)研究的合并比值比〔OR=2.28，95%CI(1.54,2.26),Z=4.14,P<0.000 1〕可見麝香保心丸組更有效。

2.4發(fā)表性偏倚的檢測 繪制漏斗圖是識別發(fā)表性偏倚的常用方法之一。心絞痛療效Meta分析比較的漏斗圖左右基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性不大。見圖1。通過stata12.0軟件對漏斗圖的對稱性進(jìn)行檢驗(yàn)：Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)所得P=0.115，Egger線性回歸法所得P=0.337，均提示無明顯發(fā)表偏倚。

表1 納入研究的一般情況

表2 納入研究質(zhì)量評分

圖1 心絞痛癥狀療效的漏斗圖

2.5不良反應(yīng)發(fā)生率比較 納入文獻(xiàn)中只有2項(xiàng)研究中出現(xiàn)了不良反應(yīng)。趙磊等〔17〕報(bào)道麝香保心丸組出現(xiàn)1例頭痛，硝酸甘油組出現(xiàn)3例不良反應(yīng)，2例頭痛，1例腹部不適，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。簡永平〔9〕報(bào)道治療組個(gè)別患者用藥后出現(xiàn)胃部不適和痛感，改為舌下含化后自行緩解。另有3例口服麝香保心丸第1周出現(xiàn)胃部不適和辣感，堅(jiān)持用藥至第2周自行緩解，未影響治療。

2.6敏感性分析 由于納入文獻(xiàn)中沒有1篇報(bào)道失訪或退出病例，故不能將失訪病例作為治療失敗進(jìn)行敏感性分析，同時(shí)這12項(xiàng)研究的Jadad評分均較低，故進(jìn)行排除高質(zhì)量研究后所余文獻(xiàn)的敏感性分析意義不大。

3 討 論

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，Meta分析作為一種新的分析技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用〔19〕。本系統(tǒng)評價(jià)納入的12個(gè)研究，均報(bào)道了麝香保心丸治療UAP的臨床療效，合并效應(yīng)值后分析，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麝香保心丸在減少心絞痛發(fā)作方面優(yōu)于對照組，且不良反應(yīng)少。即使個(gè)別出現(xiàn)不良反應(yīng)也會(huì)隨著用藥時(shí)間而自行緩解盡管心電圖改善方面報(bào)道不完整，但從報(bào)道ECG療效改善的5個(gè)研究分析，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，麝香保心丸組好于對照組。由于各研究所納入的患者在年齡、性別、病程等存在一定差異，從而使各研究存在一定的臨床異質(zhì)性，一定程度上影響了對麝香保心丸的療效和安全性的系統(tǒng)評價(jià)。各研究間研究質(zhì)量較低，12項(xiàng)研究只是單純進(jìn)行了隨機(jī)分組，沒有進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)序列的產(chǎn)生和隨機(jī)化隱藏及盲法。因此，盡管麝香保心丸在治療UAP方面優(yōu)于對照組，但由于現(xiàn)有的研究質(zhì)量較差，缺乏嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，尚需高質(zhì)量的大樣本多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。

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