陳劍平 周鈺梅 錢 銳 肖詩梁

(南昌大學附屬贛州醫(yī)院，江西 贛州 341000)

50%～60%骨與關節(jié)結核病灶累及脊柱〔1〕。在正規(guī)化療基礎上積極外科治療可以減少致殘率，提高患者生活質量，目前得到廣泛認同，成為脊柱結核的治療趨勢〔2〕。但脊柱結核手術治療后結核病灶復發(fā)率仍較高(1.28%～25%)〔3，4〕，尤其是在老年人群中。本研究通過對287例老年脊柱結核患者臨床資料采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析，探討老年脊柱結核術后復發(fā)的獨立預測因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2002年10月至2011年10月我院收治老年脊柱結核患者287例臨床資料，男165例，女122例，年齡60～88歲，平均68歲。按照患者性別、年齡、病程、全身營養(yǎng)狀況、病變椎體數(shù)、病變部位、合并脊柱外結核情況、首次手術方式、化療方案、內植物、術后是否嚴格制動、病灶清除情況以及是否術后復發(fā)等因素進行統(tǒng)計和分析。

1.2方法 按是否術后復發(fā)分為復發(fā)組和非復發(fā)組。統(tǒng)計內容包括：病程(Ⅰ≤12個月、Ⅱ>12個月)、病變椎體數(shù)(Ⅰ1個、Ⅱ2個、Ⅲ3個、Ⅳ4個及以上)、性別(Ⅰ男性、Ⅱ女性)、年齡(Ⅰ60～70歲、Ⅱ71～80歲、Ⅲ81歲以上)、病變部位(Ⅰ頸椎、Ⅱ胸椎、Ⅲ胸腰段、Ⅳ腰椎、Ⅴ腰骶段)、合并脊柱外結核情況(Ⅰ無、Ⅱ肺結核、Ⅲ其他部位結核)、手術方式(Ⅰ單純病灶清除術、Ⅱ前路病灶清除椎間植骨、Ⅲ一期前路病灶清除植骨融合內固定、Ⅳ一期前路病灶清除植骨融合聯(lián)合后路椎弓根螺釘內固定)、化療方案(Ⅰ正規(guī)、Ⅱ非正規(guī))、血紅蛋白水平(Ⅰ≥100 g/L、Ⅱ<100 g/L)、血白蛋白水平(Ⅰ≥35 g/L、Ⅱ<35 g/L)、內植物(Ⅰ無、Ⅱ鈦網(wǎng)、Ⅲ釘棒系統(tǒng))、病灶清除情況(Ⅰ徹底、Ⅱ不徹底)、手術后病灶部位是否嚴格制動(Ⅰ是、Ⅱ否)。其中術后復發(fā)69例，包括初次手術治療失敗61例，切口下冷膿腫積聚22例、竇道16例、腰大肌局限性膿腫18例、植骨塊吸收3例、單釘棒斷裂2例；臨床治愈后復發(fā)8例，表現(xiàn)為骨質破壞、椎旁膿腫。本組69例復發(fā)患者中40例病灶部位未嚴格制動,其中38例患者在病灶清除或病灶清除植骨融合術后不能堅持臥床3～6個月制動及石膏外固定;另2例病灶清除植骨融合內固定術后由于內固定松動而導致復發(fā)。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件,以患者是否術后復發(fā)作為因變量。對上述13個單因素進行Logistic單因素分析,再將可能影響預后的危險因素逐步引入Logistic回歸分析,并對回歸模型進行適度檢驗。

2 結 果

2.1單因素的Logistic分析 將與脊柱結核術后可能有關的13個因素分別做Logistic單因素分析,結果顯示,其中6個因素有統(tǒng)計學意義,即年齡、血白蛋白水平、首次手術方式、化療方案、病灶清除情況、術后是否嚴格制動(P<0.05)。見表1。

2.2多因素的Logistic回歸 將單因素分析有意義的6個因素進行多元逐步Logistic回歸,選入的假設檢驗的標準為0.05。

表1 影響脊柱結核術后復發(fā)的單因素分析(n)

分析結果顯示,有4個因素最終進入了Logistic 回歸方程，即病灶清除情況、化療方案、血白蛋白水平、術后是否嚴格制動(見表2)。最終的回歸方程為LogisticP=0.339+2.328×(病灶清除情況) +1.281×(血白蛋白水平)+2.364×(化療方案)+2.156×16(術后嚴格制動)?；貧w方程的顯著性檢驗結果:χ2=98.334，P≤0.000,模型具有統(tǒng)計學意義。

表2 影響脊柱結核術后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

手術前及手術后不正規(guī)化療對脊柱結核術后復發(fā)有重要意義〔5〕。由于脊柱結核病理的特殊性，病灶血供差，骨組織內藥物濃度低，短程、超短程化療方案并未被廣泛接受。脊柱結核的化療同樣應遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量原則。國內標準化療方案治療初治脊柱結核為3SHRE/15HRE(異煙肼-H、鏈霉素-S、利福平-R、乙胺丁醇-E)。王福寰等〔6〕報道在脊柱結核術后復發(fā)與截癱術后恢復不佳的病例中，短期、不規(guī)則、單一品種的不合理化療占64%。本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，化療方案是脊柱結核術后復發(fā)的最重要的影響因子。因療程長、需每天服藥，患者依從性差，容易出現(xiàn)療程不足、不規(guī)律用藥等；而且抗結核藥物具有肝腎功能損害的副作用及老年人耐受性差等特點。所以，加強對患者的教育和督導，提高患者對該病的認識，嚴密監(jiān)測肝腎功能，而并非縮短療程，是提高脊柱結核治愈率的正確途徑。

本研究結果提示手術病灶清除不徹底與脊柱結核術后復發(fā)密切相關。目前普遍認為脊柱結核手術治療的目的是徹底清除病灶、解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性和矯正脊柱畸形。徹底清除結核性病灶是治愈脊柱結核、減少復發(fā)的基礎。病灶清除不徹底是術后出現(xiàn)局限性積液、竇道、切口不愈合最常見的原因。目前有的術者由于擔心病灶清除過度影響局部穩(wěn)定性，以及對結核病灶內使用內固定有所顧慮，僅行有限的病灶清除。但徹底病灶清除主要針對于膿液、干酪樣組織、肉芽組織、死骨、硬化骨等。為維護脊柱局部穩(wěn)定性，應盡量減少融合節(jié)段，椎體正常骨質應盡可能保留；清除病灶直至松質骨有新鮮滲血，保證局部良好的血液循環(huán)，以利抗結核藥物滲透〔7〕。

本研究結果提示手術后病變部位未嚴格制動與脊柱結核術后復發(fā)密切相關。脊柱穩(wěn)定性重建是植骨融合和結核愈合的條件〔8〕,只有達到脊柱結核病變部只有達到脊柱結核病變部位的穩(wěn)定,脊柱結核才能靜止直至最終愈合。脊柱結核病灶清除或病灶清除植骨融合術后,椎體間殘留較大的空間,由于脊柱前中柱結構的破壞和缺失,造成脊柱不穩(wěn),后凸畸形加重。

脊柱結核屬慢性消耗性疾病,大多數(shù)老年患者術后有不同程度的食欲不振、惡心、嘔吐,甚至飲食減少、不進食,導致貧血、體重減輕。營養(yǎng)支持是治療結核病的基礎，機體細胞免疫功能是除藥物之外殺滅結核桿菌的重要方式，更是目前殺滅結核休眠菌的唯一方式，沒有良好的營養(yǎng)支持，治療結核是徒勞的。本研究結果顯示通過術前和術后加強營養(yǎng)，靜滴白蛋白、血漿、紅細胞，維持血紅蛋白100 g/L以上，無論是對于減少術后復發(fā)，還是降低手術風險，都有非常重要意義。

老年脊柱結核術后復發(fā)原因復雜，往往不是單一因素作用的結果。但是針對每一例脊柱結核患者，應強調以營養(yǎng)支持作為治療的基礎，正規(guī)抗結核藥物治療作為治療的根本，徹底結核病灶清除手術、術后病灶部位嚴格制動為重要的輔助治療。

4 參考文獻

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2Moon MS.Tuberculosis of the spine.Controversies and a new challenge〔J〕.Spine，1997；22(15):1791-7.

3趙定麟.脊柱外科學〔M〕.上海:科技文獻出版社,1996：690-2.

4袁士琴.脊柱結核術后復發(fā)原因的探討〔J〕.中華結核和呼吸雜志,1986；9(1):67-9.

5林 羽.淺談脊柱結核的手術治療〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2006；16(12):886-8.

6王福寰，王 怡，張德森，等.近20年脊柱結核外科治療的進展與存在的問題(附10531例分析與觀察)〔J〕.中華骨科雜志，1991；11(1)：360-3.

7許建中.對脊柱結核手術指征和手術方式的再認識〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2006；16(12)：889-90.

8唐接福,李 峰,滿益旺.椎弓根系統(tǒng)內固定同期前路植骨治療胸腰椎結核〔J〕.實用骨科雜志，2004；10(6):496-8.