肖麗娜 肖汶希

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州 貴陽(yáng) 550001)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年人最常見(jiàn)的一種慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和屈伸活動(dòng)受限，輕者關(guān)節(jié)功能障礙，重者殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)尚無(wú)特效療法，輕者多采用消炎、止痛緩解病情，重者常需手術(shù)行人工關(guān)節(jié)置換〔3〕。為探討安全、有效的治療方法，我院采用“通痹酊”外擦患膝、“海桐皮湯”塌漬療法、“五藤散”中藥膏熱貼敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例來(lái)源于2012年1月至2013年3月在我院收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR 1986)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，并行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位X線平片檢查確診；(2)資料完整，按規(guī)定用藥；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肺、肝、腎等重要臟器疾病及藥物過(guò)敏史患者，伴有炎性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨結(jié)核、腫瘤、骨髓炎和精神疾病患者，妊娠期或哺乳期婦女；銀屑病性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組60例，男32例，女28例；年齡43～79歲，平均(59.5±4.6)歲；病程6個(gè)月～5年，平均(3.5±0.6)年；雙膝25例，右膝17例，左膝18例；Kellgren-Lawrence分級(jí)〔2〕Ⅰ度11例，Ⅱ度20例，Ⅲ度23例，Ⅳ度6例。對(duì)照組60例，男35例，女25例；年齡46～79歲，平均(59.1±4.8)歲；病程6個(gè)月～5年，平均(3.3±0.5)年；雙膝27例，右膝18例，左膝15例；Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅰ度9例，Ⅱ度20例，Ⅲ度25例，Ⅳ度6例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1三聯(lián)序貫特色療法 兩組患者均給予相同的西醫(yī)消炎、鎮(zhèn)痛及超聲波物理療法。如關(guān)節(jié)有積液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸2 ml，1 次/w，5次為1個(gè)療程。觀察組在此基礎(chǔ)上加用三聯(lián)序貫特色中醫(yī)療法，第一步予“通痹酊”外擦患膝(藥物組成：生川烏、生草烏、生南星、生半夏、乳香、沒(méi)藥、蜈蚣、烏梢蛇、雷公藤等，共研粗末，用75%酒精5 000 ml密封浸泡4 w，紗布過(guò)濾制成酊劑備用)，間隔半小時(shí)；第二步予“海桐皮湯”塌漬治療(藥物組成：海桐皮、透骨草、乳香、沒(méi)藥各6 g，當(dāng)歸4.5 g，川椒9 g，川芎、紅花各3 g，威靈仙、白芷、甘草、防風(fēng)各2.4 g，粉碎成細(xì)末，裝入敷料缸中，將凡士林放入鍋中加熱至液狀并沸騰，盛起倒入藥粉中攪拌成泥狀冷卻備用)；第三步予“五藤散”中藥膏熱貼敷(藥物組成：大血藤、雞血藤、青風(fēng)藤、雷公藤、黑骨藤、麻黃、川芎、桂枝、桃仁、乳香、僵蠶各20 g，研末制成散劑用凡士林調(diào)勻成膏)，1 次/d，4 w為1個(gè)療程。

1.2.2中醫(yī)護(hù)理 (1)飲食護(hù)理：控制脂肪和動(dòng)物性食品，多吃堅(jiān)果、奶類、魚類、豆類、新鮮蔬菜和水果等富含高維生素、礦物質(zhì)、高蛋白、高熱量、低脂類食物，忌食生冷油膩肥厚之品。(2)生活護(hù)理：痹癥初起，正當(dāng)邪實(shí)正虛之際，宜靜不宜動(dòng)，故患者應(yīng)臥床休息。待病情緩解或邪退正復(fù)之時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)，經(jīng)促使筋脈氣血舒暢?；顒?dòng)量多少，視病情而定，應(yīng)由少而多，循序漸進(jìn)，促使關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù)，并指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行醫(yī)療體育活動(dòng)，活動(dòng)度以患肢不感到疲倦為宜。對(duì)關(guān)節(jié)僵硬者，應(yīng)進(jìn)行按摩及被動(dòng)活動(dòng)。鼓勵(lì)病人在床上做四肢伸屈活動(dòng)，防止久痹成萎。天陰欲雨時(shí)，痹癥病情往往增劇，此時(shí)應(yīng)囑患者勿外出活動(dòng)，并注意保暖，其膝關(guān)節(jié)處可加護(hù)膝。臥床的病人宜將痛肢用柔軟的枕頭墊起，保持關(guān)節(jié)功能位，并按時(shí)更換臥位，以免造成關(guān)節(jié)功能受限。(3)局部護(hù)理：敷藥包扎時(shí)松緊適宜，注意觀察局部關(guān)節(jié)和全身的反應(yīng)、疼痛有無(wú)減輕、腫脹是否消退、敷藥部位的皮色、皮溫、皮膚感染及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的變化。(4)情志護(hù)理：因該疾病病程較長(zhǎng)，病人最容易情緒低沉、憂思抑郁，因此要做好精神護(hù)理，一方面要使之樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除顧慮；另一方面要熱情幫助、勸導(dǎo)，使之生活規(guī)律，堅(jiān)持鍛煉，配合治療，以利早日康復(fù)。

1.3效果評(píng)價(jià) 隨訪6個(gè)月，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能〔3〕，包括跛行、支撐、關(guān)節(jié)交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)癥狀輕重評(píng)分，總分100分，無(wú)跛行5分；不需要支撐5分；無(wú)交鎖或別卡感15分；無(wú)不穩(wěn)定25分；無(wú)疼痛25分；無(wú)腫脹10分；爬樓梯無(wú)困難10分；下蹲無(wú)困難5分。參照尼莫地平法評(píng)價(jià)綜合療效，療效指數(shù)=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%，療效指數(shù)80%以上為優(yōu)，50%～80%為良，25%～50%為可，25%以下為差。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，定性資料采用獨(dú)立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn)；定量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組優(yōu)良率(93.33%，優(yōu)29例，良27例，可3例，差1例)明顯高于對(duì)照組(71.67%，優(yōu)17例，良26例，可13例，差4例，χ2=5.44，P<0.05)。

2.2兩組治療前后Lysholm評(píng)分比較 兩組患者治療后Lysholm評(píng)分均顯著升高(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(t=4.16，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制仍未明確，目前認(rèn)為是在衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、代謝障礙、免疫異常和遺傳等諸多因素刺激下，直接或間接引起關(guān)節(jié)軟骨的退變和破壞〔4〕。因此，如何緩解疼痛，最大限度地改善患膝的功能是世界醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究熱點(diǎn)。

目前西醫(yī)多以消炎、止痛藥物或物理康復(fù)緩解病情，手術(shù)治療主要針對(duì)病情已發(fā)展到晚期、關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重且保守治療無(wú)效的患者。但口服藥物作用到膝關(guān)節(jié)內(nèi)藥量很少，并不能阻止膝關(guān)節(jié)軟骨退變和破壞的發(fā)生，且長(zhǎng)期使用易發(fā)生嚴(yán)重的胃腸道和肝腎損傷〔5〕。尤其是老年患者，耐受性差，還可導(dǎo)致高血壓、充血性心衰和水腫的發(fā)生，常難以持續(xù)用藥，某些非甾類消炎藥還具有破壞軟骨作用〔6〕；而物理康復(fù)又因病變部位疼痛而常使患者難以堅(jiān)持，對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能改善不明顯〔7〕。因此，雖然目前臨床治療方法很多，但效果并不理想，未有重大突破。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇，宋代《濟(jì)生方·旭痹》有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而痹也”，《張氏醫(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”〔8〕。因此，本病因肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，閉阻脈絡(luò)，氣血瘀阻，經(jīng)脈不暢而致病。根據(jù)上述機(jī)制，筆者第一步予“通痹酊”外擦患膝，方中生川烏、生草烏、生南星、生半夏、細(xì)辛，大辛大熱，溫經(jīng)散寒，化痰通絡(luò)，而酒精通散四達(dá)，有利于中藥有效成分透過(guò)皮膚直達(dá)病灶，迅速起到活血化瘀，消腫止痛，溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)通絡(luò)之效〔9〕。第二部給予海桐皮湯塌漬療法，中藥塌漬是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的外治方法之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有“病在骨，淬針?biāo)帬C，其有邪者，漬形以為汗”等記載”〔10〕，以“內(nèi)病外治，由表透里，活絡(luò)散寒，祛風(fēng)通絡(luò)，活血止痛”為特點(diǎn)。海桐皮湯首見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，方中海桐皮、透骨草、威靈仙舒筋活絡(luò)，通痹止痛；乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸、紅花活血化瘀，消腫止痛；川椒、川芎溫經(jīng)通路，祛寒通痹；防風(fēng)、白芷祛風(fēng)濕止痹痛；甘草為和藥。諸藥共奏氣血通暢，經(jīng)絡(luò)舒展，腫脹消退之功效〔11〕。第三步予苗藥“五藤散”中藥膏熱貼敷，方中大血藤、青風(fēng)藤、雷公藤、黑骨藤、祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，雞血藤補(bǔ)血活血、舒筋通絡(luò)；麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒通絡(luò)，僵蠶祛瘀通絡(luò)，乳香活血化瘀，消腫止痛，全方共湊祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)之功〔12〕。

棧研究表明，相較于常規(guī)療法，三聯(lián)序貫特色中醫(yī)療法對(duì)改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能有明顯優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為這是因?yàn)樵摨煼ǜ鶕?jù)不同病人的發(fā)病原因，同病異步，對(duì)患者病情分步施以不同的療法，第一步局部予通痹酊外擦，開(kāi)腠宣痹，擴(kuò)張微血管，改善局部血液循環(huán)，使邪從外解；第二步根據(jù)患者適應(yīng)證予中藥離子透入，促進(jìn)藥物吸收，減輕炎癥反應(yīng)，迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛；第三步根據(jù)病情特點(diǎn)予五藤散貼敷，保持藥效持久，達(dá)到恒定治療效果。此外，該三聯(lián)療法直接敷于患處，藥物中的有效成分經(jīng)透皮吸收直接進(jìn)入，在局部最大限度的發(fā)揮藥理作用，避免了對(duì)胃腸道的刺激，彌補(bǔ)了內(nèi)服藥物的不足，患者樂(lè)于接受。

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