吳 彬 周澤軍 劉小男 孫 琳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科,重慶 400016)

腰椎間盤(pán)突出癥疼痛的非手術(shù)治療主要包括物理療法和藥物治療，如何選擇合適種類(lèi)的鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)緩解急性發(fā)病期疼痛極為重要。疼痛是機(jī)體在受到傷害性刺激后產(chǎn)生的一種保護(hù)性反應(yīng)，是由疼痛感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與的生理防御機(jī)制。曲馬多鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，呼吸抑制作用輕微，無(wú)平滑肌副作用，無(wú)成癮性，已被廣泛應(yīng)用于急性腰椎間盤(pán)突出癥的鎮(zhèn)痛；帕瑞昔布鈉是一種新型注射用選擇性環(huán)氧化酶(COX)-2受體抑制藥，能對(duì)急性疼痛提供有效的鎮(zhèn)痛，且有不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。本研究比較帕瑞昔布鈉與曲馬多用于急性腰椎間盤(pán)突出癥的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 選擇在本院住院治療的急性腰椎間盤(pán)突出癥患者60例，年齡30～65歲，男36例，女24例，體重45～70 kg，隨機(jī)分為帕瑞昔布鈉組(P組)和曲馬多組(T組)，每組30例。兩組患者年齡、體重等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)表現(xiàn)為急性神經(jīng)根炎的癥狀，即腰痛伴下肢放射痛、活動(dòng)受限、下肢麻木無(wú)力、腰部活動(dòng)受限、咳嗽和排便時(shí)疼痛。均有臨床癥狀、體征：患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性和伴有肌力、感覺(jué)、反射方面的異常；通過(guò)CT掃描或MRI檢查確診為腰椎間盤(pán)突出癥。排出標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他嚴(yán)重的軀體性疾??；既往有慢性疼痛史或藥物及酒精濫用史；有精神疾病或家族史；初中以下文化程度。

1.2鎮(zhèn)痛方法 P組在患者入院后2 h肌肉注射用生理鹽水稀釋至4 ml的帕瑞昔布鈉40 mg，隨后肌注40 mg/12 h，持續(xù)24 h。T組在患者入院后2 h肌肉注射曲馬多注射液2 mg/kg，隨后肌注2 mg·kg-1·12 h-1，持續(xù)24 h。

1.3觀察指標(biāo) 用藥前，首次用藥后30 min、2、6、12、24、48 h對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，0分表示無(wú)痛，10分為劇痛。同時(shí)記錄患者用藥后是否出現(xiàn)各種不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等)。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 與用藥前相比，兩組患者首次用藥后30 min、2、6、12、24、48 h VAS 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T組相比，P組患者用藥前、首次用藥后30 min、2、6、12、24 h VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T組相比，P組患者首次用藥后48 h VAS降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者用藥前后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分

2.2兩組用藥后不良反應(yīng)觀察 與P組相比，T組患者用藥后惡心(6 vs 1例)、嘔吐(3 vs 0例)、頭暈及嗜睡(3 vs 0例)等不良反應(yīng)率增高(P<0.05)。

3 討 論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)根的炎癥是引起疼痛的主要原因，治療的關(guān)鍵在于消除神經(jīng)根的炎癥水腫。因此，減輕壓迫、消除水腫、抑制自身免疫反應(yīng)炎癥是早期保守治療腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)鍵〔1，2〕。目前腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法可分為保守治療、微創(chuàng)介入治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)的后路全、半椎板切除摘除椎間盤(pán)髓核手術(shù)對(duì)腰椎三柱結(jié)構(gòu)的完整性有不同程度的損害，對(duì)腰椎穩(wěn)定性有一定影響。因此，絕大多數(shù)患者會(huì)采用鎮(zhèn)痛藥物的保守治療〔3〕。緩解疼痛的藥物按其藥理作用及作用機(jī)制可以分為兩大類(lèi)：一是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地消除或緩解痛覺(jué)，這類(lèi)藥物為鎮(zhèn)痛藥，多用于劇痛；二是具有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎作用的非甾體抗炎藥(NSAIDs)，對(duì)各種鈍痛(如頭痛、牙痛等)有效。目前椎間盤(pán)突出癥保守治療多采用NSAIDs，其中COX-2抑制劑具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且很少引起胃腸道、腎、血小板和肺的典型不良反應(yīng)。

帕瑞昔布鈉可有效抑制外周和中樞COX-2的表達(dá)，減少前列腺素合成，抑制痛覺(jué)超敏，提高痛閾，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。單劑量和多劑量帕瑞昔布在臨床各科手術(shù)后均具有明顯鎮(zhèn)痛作用〔4〕。帕瑞昔布鈉起效快且鎮(zhèn)痛作用持久，單次靜脈注射40 mg后7～13 min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，2 h內(nèi)達(dá)最大效果，單次給藥后止痛時(shí)間>6 h〔5,6〕。本研究結(jié)果提示，患者在靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg、30 min即出現(xiàn)明顯鎮(zhèn)痛作用，40 mg/12 h用藥量可保證鎮(zhèn)痛作用持續(xù)。

曲馬多是弱的阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥，可增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛下行傳導(dǎo)的抑制作用，且無(wú)平滑肌副作用，無(wú)成癮性，是急慢性疼痛常用的藥物，已廣泛應(yīng)用于中重度疼痛的治療〔7〕。本研究結(jié)果顯示靜脈注射曲馬多2 mg/kg能取得靜脈注帕瑞昔布鈉40 mg相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，但停藥后鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間較帕瑞昔布鈉短。這可能與曲馬多只能達(dá)到緩解疼痛的作用，而不能使椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)迅速減輕有關(guān)系。本研究還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用曲馬多后惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率較帕瑞昔布組高。

綜上所述，帕瑞昔布鈉和曲馬多用于急性腰椎間盤(pán)突出癥鎮(zhèn)痛效果相近，但帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有更好的安全性。

4 參考文獻(xiàn)

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2Burke JG，Watson RW，Conhyea D，etal.Human nucleus pulposis can respond to a pro-inflammatory stimulus〔J〕.Spine，2003;28(24):2685-893.

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6Rasmussen GL,Steckner K,Hogue C,etal. Intravenous parecoxib sodium for acute pain after orthopedic knee surgery〔J〕. Am J Orthop (Belle Mead NJ)，2002;31(6):336-43.

7劉朝敏,孫來(lái)保,劉克玄,等.曲馬多在硬膜外嗎啡自控鎮(zhèn)痛中平衡應(yīng)用的價(jià)值〔J〕.臨床麻醉學(xué),2002；18(4):220.