馬莉亞 盧美萍 鄭海濱

1浙江省臺州醫(yī)院 臺州 317000 2浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院呼吸科

重癥腺病毒肺炎患兒實驗室檢查結果分析

馬莉亞1盧美萍1鄭海濱2

1浙江省臺州醫(yī)院 臺州 317000 2浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院呼吸科

兒童；腺病毒肺炎；重癥；細胞因子；T淋巴細胞亞群

腺病毒（adenovirus，ADV）肺炎是嬰幼兒肺炎中最嚴重的類型之一，其病理特征表現(xiàn)為局灶性或融合性壞死性肺浸潤和支氣管炎改變，重癥病例可出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，如心力衰竭、心肌損害、肝功能損害及中毒性腦病等?，F(xiàn)將130例腺病毒肺炎患兒相關實驗室資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2012年4月本院確診腺病毒肺炎患兒共130例，診斷均符合《諸福堂實用兒科學》[1]的診斷標準。130例中重癥55例，男31例（56.4%），女 24例（43.6%），男女比例 1.3∶1，平均年齡1.8歲；非重癥75例，男29例（38.7%），女46例（61.3%），男女比例為 0.63∶1，平均年齡 2.1 歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。重癥病例診斷符合中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組制定的診斷標準[2]，即嬰幼兒：腋溫≥38.5℃；RR≥70 次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟；拒食。年長兒：腋溫≥38.5℃；RR≥50次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響）鼻扇、紫紺、呼吸呻吟；有脫水征象。

1.2 病原學測定 腺病毒抗原檢測：分泌物制備細胞涂片，應用美國Chemicon公司試劑盒以直接免疫熒光法檢測，當放大倍數(shù)為200倍時，在視野中找到≥2個陽性細胞，判為標本陽性；試劑由美國Chemicon 公司（Chemicon International Inc，Te-mecula，CA，USA）生產，已通過FDA認證用于體外診斷。

1.3 炎癥及免疫學指標測定

1.3.1 血常規(guī)和CRP檢測 入院后次日清晨抽取空腹靜脈血2mL，采用五分類法（SE9000血液計數(shù)儀和試劑）檢測血常規(guī)，WBC計數(shù)參考范圍為（4～10）×109/L，中性粒細胞絕對值參考范圍為（1.8～7.0）×109/L；采用i-CHROMA比濁儀測定CRP，試劑由韓國BODITECH MED INC.診斷公司生產，CRP參考范圍0～8mg/L。

1.3.2 血清IL-6、IL-10及TNF-α 檢測方法 入院后次日清晨抽靜脈血2～3mL不加抗凝劑，24h內分離血清，-20℃冰箱貯存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測 IL-6、IL-10及 TNF-α 含量，試劑盒由中美科技有限公司提供，儀器為美國Hyperion MRIII型酶標儀。IL-6 參考范圍：1.7～16.6pg/mL，IL-10 參考范圍：2.6～4.9pg/mL，TNF-α 參考范圍：0.1～5.2pg/mL。

1.3.3 T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+檢測 入院后次日清晨采集肝素鈉抗凝新鮮全血2mL，加入熒光抗體（CD4+/CD8+）20μL，混勻，室溫暗處避光孵育15min，加入700μL溶血素，混勻，室溫避光孵育30min后，以流式細胞儀（BD 公司，23-12495-00Rev.01）單平臺進行T細胞亞群（CD4+、CD8+）百分率檢測，計數(shù)10 000個以上細胞。應用Partec Flomax軟件對測量數(shù)據(jù)和圖形進行分析，得到T淋巴細胞亞群結果，與同齡兒童正常值進行對比分析。T細胞亞群正常值：CD4+29%～40%，CD8+19%～25%，CD4+/CD8+1.1～2。

1.4 統(tǒng)計學方法 用PASW18軟件進行統(tǒng)計分析，兩組間資料采用t檢驗及Mann Whitney-U檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 炎癥指標及細胞因子比較 重癥組患兒中性粒細胞計數(shù)、CRP、IL-6和IL-10水平均高于非重癥組患兒（P＜0.05，P＜0.01）。兩組外周血白細胞計數(shù)和血清TNF水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 免疫學指標比較 重癥組CD4+、CD4+/CD8+顯著低于非重癥組（P＜0.05），但兩組CD8+水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 兩組外周血象、CRP和細胞因子比較（±s）

表1 兩組外周血象、CRP和細胞因子比較（±s）

注：與非重癥組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組 別重癥組非重癥組n/例55 75白細胞/（×109/L）10.85±5.45 10.15±4.76中性粒細胞/（×109/L）6.16±3.85**5.00±2.79 CRP/（mg/L）33.58±42.53**21.00±30.64 IL-6/（pg/mL）182.90±235.33*62.50±59.82 IL-10/（pg/mL）11.46±4.20*8.72±2.81 TNF-α/（pg/mL）7.13±10.40 8.00±10.10

表2 兩組T淋巴細胞亞群比較（±s） %

表2 兩組T淋巴細胞亞群比較（±s） %

注：與非重癥組比較，*P＜0.05

組 別重癥組非重癥組n/例55 75 CD4+25.40±9.56*30.94±9.80 CD8+21.54±2.32 20.83±2.65 CD4+/CD8+1.20±0.48*1.50±0.46

3 討論

腺病毒為雙股DNA病毒，無包膜，直徑70～90nm，衣殼呈規(guī)則的20面體結構，含有240個六聯(lián)體（hexon）。目前已知有 7個亞型（A-G），共 52個血清型[3]，其中我國以3型和7型為主要病原，而國內外均有資料證實ADV-7導致的臨床過程和肺部后遺癥最嚴重[4-5]；重癥腺病毒肺炎患兒臨床上表現(xiàn)為明顯感染中毒貌，熱程長，喘憋嚴重，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，同時，還可出現(xiàn)較多肺外并發(fā)癥，如心力衰竭、肝功能損害、凝血功能障礙、中毒性腦病及嚴重電解質紊亂等，有一定病死率（＜5%）[1]。

Fernández等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腺病毒致嚴重肺損傷與體內相關炎癥介質有關。本組資料顯示，重癥腺病毒肺炎患兒的中性粒細胞絕對值、CRP水平、IL-6及IL-10血清濃度均顯著高于非重癥患兒。國外亦有資料[7]證實，腺病毒感染后CRP可異常升高，是與繼發(fā)感染無關的獨立過程。Kawasaki等[8]認為，相對于流感病毒和呼吸道合胞病毒（RSV），腺病毒感染后的炎癥反應更強，表現(xiàn)為熱程更長，更為明顯的中性粒細胞為主的白細胞升高和CRP升高，以及血清IL-6濃度升高。IL-6是炎癥急性期合成的重要介質，可對多種細胞有促炎作用和誘導肝組織合成急性時相蛋白（CRP），它還可通過誘導T細胞分化，加強炎癥細胞因子的釋放，促進炎癥的發(fā)生[9]，當IL-6升高時，將造成組織損害。而IL-10是由Th2細胞產生的強效抗炎細胞因子，能抑制IL-6、TNF-α等促炎細胞因子的釋放。趙曉東等[10]研究表明，腺病毒肺炎所產生的炎癥反應可能是其臨床嚴重程度的主要取決因素之一，且炎癥反應所造成的損害可能比病毒復制本身引起的損害更大。劉秀云等[11]臨床調查發(fā)現(xiàn)，重癥腺病毒肺炎患兒全身激素使用的比例明顯高于肺炎鏈球菌肺炎及呼吸道合胞病毒肺炎，提示重癥腺病毒肺炎患兒體內存在較強的炎癥過程。我們發(fā)現(xiàn)重癥腺病毒肺炎患兒血清的IL-6及IL-10水平均較非重癥組有明顯升高，提示重癥患兒體內免疫亢進與免疫抑制同時存在。Patel等[12]認為，相對其他病毒而言，ADV引起TNF-α升高更為明顯，而我們研究發(fā)現(xiàn)TNF-α在兩組之間的差別不明顯，這可能與本研究樣本量較小等有關，TNF-α水平與腺病毒肺炎的相關性有待大樣本的對照研究進一步探討。

腺病毒感染后的免疫應答過程中，T細胞主要辨識腺病毒衣殼蛋白，特別是豐富的腺病毒六聯(lián)體蛋白，其中主要為 CD4+[13]。David Onion 等[14]推測在腺病毒急性感染后，CD4+T細胞通過分泌細胞因子維持腺病毒特異性CD8+T細胞的功能，特別是干擾素的分泌還可能通過上調HLA I的水平促進CD8+T細胞清除感染細胞。祝國紅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，腺病毒感染的患兒血清CD4+/CD8+水平下降，可能存在細胞免疫受損。本研究也發(fā)現(xiàn)重癥組患兒的CD4+和CD4+/CD8+水平下降更為明顯（P<0.05），提示重癥腺病毒肺炎患兒體內細胞免疫功能明顯下降，病毒清除能力下降。相關免疫功能的紊亂可能與腺病毒肺炎的嚴重程度密切相關。

綜上所述，血清炎癥和免疫學相關指標的測定有助于重癥腺病毒肺炎病例的早期識別，臨床上重視相關指標的檢測，有利于腺病毒肺炎患兒的早期干預和綜合治療，控制病情進展。

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盧美萍，E-mail：meipinglu@126.com

2013-05-10

2013-06-19