王理富 王昌雄 麻妙群 謝洋均

浙江省麗水市人民醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬六院）消化內(nèi)鏡治療中心 麗水 323000

內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)黏膜切除術(shù)治療超低位直腸贅生物17例

王理富 王昌雄 麻妙群 謝洋均

浙江省麗水市人民醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬六院）消化內(nèi)鏡治療中心 麗水 323000

直腸贅生物；內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)黏膜切除術(shù)

直腸贅生物性質(zhì)大多為絨毛狀腺瘤，伴有不同程度的異型增生，此類病變生長快速，具有很高的惡變傾向，屬于必須干預(yù)的高危癌前病變[1]，好發(fā)于左半結(jié)腸，尤其是直腸，與大腸癌的好發(fā)部位基本平行[2]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopy mucosal resection，EMR）是微創(chuàng)切除這類病變的最佳方法之一，對直腸中段以上的病變可取得很好的效果[1-2]。在沒有皺襞及彎曲的直腸中，直腸末端與肛管交界部黏膜在直視下難以觀察，是順鏡檢查的盲區(qū)[3-4]。特別是對距肛緣2cm以內(nèi)的病變，由于受肛管收縮影響結(jié)腸鏡下無法呈現(xiàn)良好視野，因而難以完整切除。筆者應(yīng)用內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)黏膜切除術(shù)[5]（Retroflex Endoscopic Mucosal Resection，REMR）治療超低位直腸贅生物17例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2013年3月，于我院行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛緣2cm以內(nèi)超低位直腸贅生物患者17例，其中男11例，女6例，年齡16～72歲；臨床癥狀以便血或黏液血便最多；內(nèi)鏡檢查：病變均在1.0cm以上，亞蒂息肉10例，側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）7 例。術(shù)前內(nèi)鏡形態(tài)、病理均提示為腺瘤性病變。所有患者均被充分告知，并簽署治療知情同意書。

1.2 器械與設(shè)備 選用FUJINON EC-250WM5電子腸鏡，RBOTOM ICC 350高頻發(fā)生器及ERBE APC 300 治療設(shè)備；圈套器（SD-9U-1，OLYMPUS）、注射針（INJ1-A1-07.160，Medwork）等治療配件。注射用水按100mL生理鹽水+5mL靛胭脂+1mL腎上腺素比例配制。

1.3 治療方法 口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道；化驗血常規(guī)及出、凝血時間；心電圖檢查。

順鏡尋腔進鏡插至距肛門約10～12cm相當(dāng)于直腸壺腹部適量注氣，待管腔充盈后將向上角度旋鈕至最大限度（同時配合微調(diào)左右角度鈕），輕緩進鏡約5～10cm即可完成鏡身先端部反轉(zhuǎn)并看到鏡身,根據(jù)腸腔視野旋轉(zhuǎn)及進退鏡可全面觀察直腸、末端直腸與肛管交界處及直腸齒狀線黏膜，病灶可清晰呈現(xiàn)在視野范圍之內(nèi)（圖1，封二）。

在病變邊緣1～2cm處黏膜下分點注射腎上腺素靛胭脂混合液（圖2，封二），首選病變的肛側(cè)注射使病變向口側(cè)翻轉(zhuǎn)，利于病變充分暴露，基本順序：肛側(cè)→左右→口側(cè)。待病變完全隆起與黏膜下分離，然后用圈套器一次完整套取病變并切除（圖3，封二）。創(chuàng)面若見滲血，應(yīng)用APC凝固治療，必要時應(yīng)用金屬止血夾縫合創(chuàng)面。

REMR治療術(shù)后第6、12個月進行結(jié)腸鏡隨訪，詳細觀察原病灶處有無病灶殘留、復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡檢查、治療、隨訪和病理組織學(xué)檢查均分別由同一位內(nèi)鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師執(zhí)行。

2 結(jié)果

17例REMR治療均一次性成功。術(shù)中未見明顯不適，術(shù)后未發(fā)生大出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后病理為9例管狀腺瘤，3例絨毛狀腺瘤，5例管狀-絨毛狀腺瘤。6、12個月后復(fù)查未見病變殘留、復(fù)發(fā)。

3 討論

直腸中上段贅生物，無論是腺瘤性息肉，還是非顆粒樣側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST-NG）、顆粒樣側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST-G）均極少向腸壁深層垂直侵犯，幾乎無淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生，盡管病灶很大，依然是EMR很好的適應(yīng)證[6]，而且可以替代部分外科手術(shù)治療[7]；但距肛緣2cm以內(nèi)的病變受肛管收縮影響結(jié)腸鏡無法呈現(xiàn)良好視野，因而EMR難以完整切除。受胃底倒鏡觀察的啟發(fā)，利用結(jié)腸鏡在直腸進行反轉(zhuǎn)，可對直腸末端尤其是接近齒狀線的位置提供良好視野，采用常規(guī)EMR的手術(shù)附件在內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)下進行操作，稱為內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)黏膜切除術(shù)（REMR）。筆者體會該操作方法較為簡單，術(shù)中視野良好，療效確切，可完美保全肛門，術(shù)后病變復(fù)發(fā)較少。但REMR所有操作均在內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)下完成，需要一定的操作空間，對術(shù)者的內(nèi)鏡技術(shù)要求較高，要求能單手熟練操作結(jié)腸鏡，對鏡身的旋轉(zhuǎn)基本達到隨心所欲，治療過程切忌使用暴力。

綜上所述，REMR是一種安全有效的內(nèi)鏡治療策略，對大多數(shù)接近齒狀線的超低位直腸贅生物均可達到完全切除效果，是一種新的保肛微創(chuàng)治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］劉思德，陳村龍，潘德壽，等.大型低位直腸腫瘤的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)的臨床對比研究［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2008，14（6）：350-354.

［2］周平紅，徐美東，陳巍峰，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸病變［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24（1）：4-7.

［3］牙韓清，黃順榮，秦千子，等.腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療大腸息肉的臨床體會［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（3）：226-227.

［4］周毅，林濤，何錄梅.結(jié)腸鏡直腸U形反轉(zhuǎn)檢查法的臨床應(yīng)用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22（4）：273-274.

［5］劉思德，張亞歷，周丹，等.內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)黏膜切除術(shù)治療大型超低位直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤18例臨床應(yīng)用［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，31（16）：1545-1548.

［6］Uraoka T，Saito Y，Mat suda T，et al.Endoscopic indications for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in t he colorectum［J］.Gut，2006，55（11）：1592-1597.

［7］Hurlstone DP，Sanders DS，Thomson M，et al.“Salvage”endoscopic mucosal resection in t he colon using a ret roflexion gast roscope dissection technique:a prospective analysis［J］.Endosc，2006，38（9）：902-906.

浙江省麗水市科技計劃項目（No.20110414）

王昌雄，E-mail：wangchenbo2006@163.com

2013-05-18