王金芝 吳麗穎 朱良松

淮北市人民醫(yī)院消化科(235000)

病例：患者男，45歲，因“便血10余日”于2012年11月13日收治入院?；颊弑阊拾导t色或柏油樣，1～2次/d，每次量約50～100 mL，不含血塊，不伴嘔血，無腹痛、腹脹、反酸、噯氣。外院給予抑酸對癥治療48 h后行電子胃鏡檢查示“非萎縮性胃炎，十二指腸球炎”?；颊甙l(fā)病前無特殊藥物、食物服用史，無慢性肝炎病史以及飲酒不良嗜好，體重?zé)o明顯變化。入院查體：脈搏66次/min，血壓84/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊呔癫?，重度貧血貌，肝掌、蜘蛛痣陰性。肝、脾肋下未及，全腹無壓痛，未觸及包塊，腸鳴音8次/min，腹水征(-)。血常規(guī)：WBC 5.57×109/L，RBC 1.7×109/L，Hb 51.0 g/L，HCT 15.9，MCV 93 fl，PLT 118×109/L；凝血功能、腫瘤標(biāo)記物以及輸血前檢查均正常；肝功能：ALB 27.0 g/L，各酶學(xué)指標(biāo)正常。腎功能：肌酐、尿素氮正常。心電圖、胸片未見明顯異常。B超示：肝實(shí)質(zhì)回聲粗密(門靜脈11 mm)，膽囊壁水腫，脾大(132 mm×44 mm)，雙側(cè)胸腔少量積液。電子結(jié)腸鏡示：全結(jié)腸大量積血，以 0.9% NaCl溶液反復(fù)沖洗后未見明顯活動(dòng)出血灶。膠囊內(nèi)鏡檢查顯示(見圖1)：胃體大彎側(cè)可見散在糜爛，胃竇黏膜稍充血，紅白相間，以紅為主；小腸中、下段見多條淡紫色血管顯露以及毛細(xì)血管增生改變，表面黏膜無異常；末端回腸可見多發(fā)結(jié)節(jié)樣增生淋巴濾泡。入院后給予抑酸、止血、輸血對癥治療，7 d后大便轉(zhuǎn)黃出院。此后，患者因再發(fā)反復(fù)黑便(不伴嘔血和腹部癥狀體征)轉(zhuǎn)診三家醫(yī)院，每次發(fā)作Hb均降至50 g/L以下，就診血壓達(dá)休克血壓。外院進(jìn)一步完善經(jīng)肛、經(jīng)口小腸鏡檢查(見圖2)：考慮回腸血管顯露(血管畸形？)。于第5次出血時(shí)復(fù)查電子胃鏡示(見圖3)：胃體大彎側(cè)血管活動(dòng)性噴血，給予鈦夾止血?；颊邇?nèi)鏡治療后第9 d 因再發(fā)黑便而行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鈦夾止血處活動(dòng)性出血(見圖4)，給予局部切除出血部位。術(shù)后病理檢查示：鈦夾夾閉處胃黏膜糜爛區(qū)中央可見直徑約1.0 mm的塌陷小血管，鏡下可見深達(dá)黏膜肌層的破裂小動(dòng)脈，病灶周圍無炎癥改變，符合Dieulafoy病表現(xiàn)。術(shù)后患者未再發(fā)出血。最終確診為上消化道出血：Dieulafoy病(胃體)。

討論：目前不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)定義為常規(guī)內(nèi)鏡(胃鏡、結(jié)腸鏡)和常規(guī)鋇餐檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血，約占消化道出血的3%～5%，臨床分為不明原因的隱性出血和不明原因的顯性出血。OGIB的發(fā)生可能由于常規(guī)內(nèi)鏡檢查不能達(dá)到病變部位或病變微小常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)、或因內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足而漏診。國內(nèi)OGIB共識意見[1]認(rèn)為Dieulafoy病是不明原因的上、中消化道出血的常見病因，目前OGIB尚缺乏既安全、可靠、創(chuàng)傷小、敏感性高又經(jīng)濟(jì)的最佳檢查技術(shù)。Dieulafoy病于1896年由法國外科醫(yī)師Dieulafoy報(bào)道并命名，屬一種血管性病變，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與胃腸道先天性血管畸形和走行異常有關(guān)，臨床少見。Dieulafoy病灶可遍及全消化道，但多見于賁門下方6.0 cm范圍內(nèi)的小彎側(cè)。內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為直徑約1～2 mm的黏膜缺損中央見裸露動(dòng)脈斷端柱狀或搏動(dòng)性噴血，或黏膜缺損糜爛表面覆著血凝塊，沖洗后見活動(dòng)性滲血，而周圍黏膜正常。費(fèi)貴軍等[2]對國內(nèi)463例確診的Dieulafoy病統(tǒng)計(jì)分析表明其病易被內(nèi)鏡檢查漏診。國外Baxter等[3]發(fā)現(xiàn)Dieulafoy病占OGIB病因的1%～2%，因易漏診而導(dǎo)致其發(fā)生率被低估。

本例患者診治體會如下：①反復(fù)以便血、黑便為表現(xiàn)，胃體Dieulafoy病的診斷存在一定難度。患者每次出血至休克血壓，Hb降至60 g/L以下，但始終不伴嘔血，此類病例少見報(bào)道。患者病程具有突發(fā)、反復(fù)、無痛和一定自限性的特點(diǎn)，易與下消化道出血病因中的小腸血管性疾病相混淆，且初次出血內(nèi)鏡檢查陰性，增加了鑒別診斷的難度。②重復(fù)必要的內(nèi)鏡檢查、選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)具有重要性：本例患者輾轉(zhuǎn)四家醫(yī)院，最終通過重復(fù)胃鏡檢查得以確診，確診歷程周折與臨床醫(yī)師過度認(rèn)定首次檢查結(jié)果密切相關(guān)。國內(nèi)外文獻(xiàn)[1,4]均將重復(fù)常規(guī)內(nèi)鏡檢查作為OGIB確診流程的重要檢查手段。陳旻湖[5]認(rèn)為重復(fù)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查前首先應(yīng)對先前行檢查的醫(yī)院和醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行評估，判斷檢查的可靠性，并建議在選擇進(jìn)一步檢查措施前重復(fù)胃鏡和(或)結(jié)腸鏡檢查以減少漏診。對于內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)選擇的問題，Barkun等[6]建議對就診的消化道出血患者行急診24 h內(nèi)鏡檢查。

A：胃體糜爛(箭頭所示處)；B、C：空腸血管顯露(箭頭所示處)；D：回腸末端淋巴濾泡增生(箭頭所示處)

圖2 經(jīng)口、經(jīng)肛小腸鏡檢查(箭頭所示處回腸血管顯露)

A：箭頭所示處為噴血病灶；B：箭頭所示處為止血鈦夾

圖4 術(shù)中見鈦夾止血處活動(dòng)性出血(箭頭所示處)

本例患者初次出血住院抑酸對癥治療48 h后才首次行胃鏡檢查，此時(shí)已無活動(dòng)性出血，病變部位黏膜可能已局部修復(fù)，最終導(dǎo)致了內(nèi)鏡檢查的假陰性結(jié)果。加之患者禁食數(shù)天，胃腔潔凈無積血，因此膠囊內(nèi)鏡檢查僅發(fā)現(xiàn)“胃體大彎側(cè)散在糜爛”，因小灶糜爛無法解釋患者出血量而否定了上消化道出血的可能。因此，建議臨床對于OGIB患者，在情況允許下早期行內(nèi)鏡檢查以提高檢查的陽性率，減少漏診，或遵循國外急性下消化道出血診治流程中的推薦，將放置鼻胃管抽吸監(jiān)護(hù)放在診斷性步驟的首位。

1 中華消化雜志編輯委員會. 不明原因消化道出血的診治推薦流程(2012年3月 上海)《修改稿》[J]. 胃腸病學(xué), 2012, 17 (6): 426-429.

2 費(fèi)貴軍, 陸星華. Dieulafoy病在中國的診治現(xiàn)狀——國內(nèi)文獻(xiàn)分析[J]. 胃腸病學(xué), 2004, 9 (4): 230-233.

3 Baxter M, Aly EH. Dieulafoy’s lesion: current trends in diagnosis and management[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2010, 92 (7): 548-554.

4 Singh V, Alexander JA. The evaluation and management of obscure and occult gastrointestinal bleeding[J]. Abdom Imaging, 2009, 34 (3): 311-319.

5 陳旻湖. 不明原因消化道出血的診斷思路及處理原則[J]. 中華消化雜志, 2007, 27 (6): 405-406.

6 Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastro-intestinal bleeding[J]. Ann Intern Med, 2010, 152 (2): 101-113.