楊小明 胡 冰 潘亞敏 高道鍵 王田田 吳 軍 葉 馨

第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡科(200438)

行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)檢查時(shí)，直徑>10 mm的膽總管結(jié)石對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師往往是種不小的挑戰(zhàn)。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(EST)是常規(guī)的取石方法，但會(huì)導(dǎo)致約10%～35%的大結(jié)石取石失敗[1-4]。內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張(EPBD)是EST的有效替代技術(shù)，尤其是在伴有乳頭旁憩室(PAD)、凝血功能障礙、外科手術(shù)致解剖結(jié)構(gòu)改變的情況下，可減少EST的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。然而，不少研究[5-7]結(jié)果表明，EPBD取石成功率較低，機(jī)械碎石(ML)使用率較高，且ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)發(fā)生率增加。

近10年來，陸續(xù)有報(bào)道顯示使用直徑>10 mm的擴(kuò)張氣囊有利于取出大結(jié)石，但其安全性廣受關(guān)注。Ersoz等[8]于2003年首次報(bào)道了EST聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭大氣囊擴(kuò)張(EPLBD)用于清除膽總管大結(jié)石。理論上而言，先前的括約肌切開方向可引導(dǎo)隨后氣囊擴(kuò)張力的方向而避免損傷胰管開口，從而降低PEP發(fā)生率。多項(xiàng)相關(guān)研究[9-19]表明此技術(shù)清除膽總管大結(jié)石是有效且安全的，但多數(shù)研究樣本量較小或EST采用大切開。本研究通過對(duì)169例患者行局限性EST聯(lián)合EPLBD，旨在評(píng)價(jià)其清除膽總管大結(jié)石的有效性和安全性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2006年4月～2011年10月第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院因膽總管結(jié)石行ERCP的患者。入選條件：采用EST聯(lián)合EPLBD技術(shù)；結(jié)石直徑≥10 mm；EST為局限性(小切開或中切開)，擴(kuò)張氣囊直徑≥12 mm；既往已行EST者直接行EPLBD。采用針狀刀乳頭開窗進(jìn)入膽管或嘗試插管5次以上者排除。收集入選患者的臨床資料、操作相關(guān)數(shù)據(jù)和并發(fā)癥(隨訪30 d)。本研究方案由第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

二、操作方法

ERCP由三位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師(每年操作例數(shù)300例以上)操作。所用內(nèi)鏡為日本Olympus公司提供的JF-260V、TJF-260V 和TJF-240。術(shù)中患者接受地西泮鎮(zhèn)靜或丙泊酚全身麻醉。所有患者均住院治療，術(shù)后使用抗菌藥物。

結(jié)石顯影后按標(biāo)準(zhǔn)方法行EST(既往曾行EST者根據(jù)需要可再次切開)，切開幅度由內(nèi)鏡醫(yī)師掌握；隨后在導(dǎo)絲(Boston Scientific或COOK公司提供)引導(dǎo)下將氣囊置于乳頭，行氣囊擴(kuò)張，持續(xù)注入造影劑充盈球囊直至透視下氣囊狹窄環(huán)消失；隨后采用取石球囊或取石籃取石，如取石困難行ML，碎石器為日本Olympus BML-4Q或BML-3Q；最后行球囊阻塞造影以明確結(jié)石是否取盡(見圖1)。若取石失敗則置入塑料支架或鼻膽管引流膽汁，終止取石操作，1～2個(gè)月后再次嘗試ERCP或外科手術(shù)。

三、并發(fā)癥的評(píng)估

取石術(shù)后患者至少住院觀察2 d以防止并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)檢測術(shù)前、術(shù)后3 h、12 h血清淀粉酶濃度，次日早晨查血常規(guī)。PEP定義為術(shù)后持續(xù)腹痛超過24 h且血清淀粉酶濃度超過3倍正常參考值(<140 U/L)。ERCP術(shù)后膽管炎定義為體溫升高超過38 ℃，伴白細(xì)胞升高、腹痛、黃疸。術(shù)中仔細(xì)觀察是否有活動(dòng)性出血，ERCP術(shù)后出血定義為嘔血或黑便，伴血紅蛋白濃度下降超過20 g/L或需接受輸血治療。按Cotton等[20]制定的標(biāo)準(zhǔn)并作相關(guān)改良后，對(duì)并發(fā)癥分類和程度進(jìn)行評(píng)估。麻醉相關(guān)并發(fā)癥由麻醉醫(yī)師判定并記錄。術(shù)后第30 d對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

共169例患者符合標(biāo)準(zhǔn)入選，其中男79例，女90例；年齡19～97歲，平均69.3歲；共行171例次EST聯(lián)合EPLBD清除膽總管大結(jié)石，其中2例患者因結(jié)石復(fù)發(fā)或結(jié)石未取盡行第2次ERCP；90例(53.3%)有膽囊切除史，19例(11.2%)有急性胰腺炎病史，PAD患者73例(43.2%)，畢Ⅱ式術(shù)后患者1例(0.6%)。8例(4.7%)患者合并遠(yuǎn)端膽總管狹窄。主要操作結(jié)果和短期并發(fā)癥見表1。32例次(18.7%)既往已行EST，直接行氣囊擴(kuò)張，其余139例次(81.3%)EPLBD術(shù)前行EST小切開(切開幅度小于乳頭開口至乳頭最高點(diǎn)的1/3)或中切開(切開幅度介于乳頭開口至乳頭最高點(diǎn)的1/3～2/3)。84例(49.7%)患者多發(fā)結(jié)石(≥3枚)。結(jié)石直徑和氣囊直徑中位數(shù)分別為15 mm和13 mm。1例胰管顯影。所有患者均無需置入胰管支架。

表1 入選病例臨床資料

*7例患者共出現(xiàn)8例次并發(fā)癥

一次性結(jié)石清除163例次(95.3%)，使用ML 66例次(38.6%)，且ML使用率隨結(jié)石直徑增大而升高(P<0.01)(見表2)。ML組患者的結(jié)石直徑、膽總管直徑和氣囊直徑均顯著高于非ML組(P均<0.01)(見表3)。

73例患者伴PAD(男41例，女32例，平均年齡72.0歲)，96例不伴PAD(男38例，女58例，平均年齡67.3歲)。兩組年齡(P=0.026)和性別(P=0.032)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示老年男性PAD更常見；而結(jié)石清除率(97.3%對(duì)93.8%)、ML使用率(36.5%對(duì)40.2%)、并發(fā)癥發(fā)生率(2.7%對(duì)6.2%)和其他結(jié)果均無明顯差異(P均>0.05)(見表4)。

8例(4.7%)取石失敗，其中5例為ML失敗，包括1例因結(jié)石過硬導(dǎo)致碎石籃斷裂和4例因結(jié)石過大碎石籃不能套住結(jié)石；2例不能耐受操作導(dǎo)致取石失??；1例患者取石過程中透視下發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎周少量氣體影，考慮穿孔可能，放置鼻膽管和胃管后終止操作。5例ML失敗的患者中3例置入7-10 Fr/10-15 cm雙豬尾塑料支架，2例置入鼻膽管以保持膽管通暢。

表2 不同直徑結(jié)石組一次性結(jié)石清除率和ML使用率的比較

與1組比較，*P=0.002，#P<0.01；△與2組比較，P=0.059

表3 ML與非ML組間的比較

表4 PAD與無PAD組的比較

表5 EST聯(lián)合EPLBD清除膽總管大結(jié)石的研究

?中位數(shù)，分為兩組；中位數(shù)

A：造影提示肝外膽管內(nèi)數(shù)個(gè)大小不一的充盈缺損影；B：乳頭旁有憩室，行小切開；C：直徑12 mm的氣囊已充盈；D：X線透視下見氣囊狹窄環(huán)消失；E：取石籃取出數(shù)枚結(jié)石；F：球囊阻塞造影提示膽管內(nèi)已無充盈缺損影

7例患者共發(fā)生8例次短期并發(fā)癥，其中2例為嚴(yán)重并發(fā)癥(見表1)。1例十二指腸球部狹窄患者并發(fā)腸道微小穿孔，同時(shí)并發(fā)輕度PEP，經(jīng)保守治療后治愈。1例患者術(shù)后10 h發(fā)生較嚴(yán)重出血，急診置入一根由Hu等[21]設(shè)計(jì)的帶回收線的全覆膜金屬支架于乳頭內(nèi)壓迫止血(見圖2)，隨后輸紅細(xì)胞懸液400 mL，出血得到有效控制，1周后取出支架。3例發(fā)生輕度出血，行常規(guī)內(nèi)鏡下止血即得以控制。1例僅并發(fā)輕度PEP患者經(jīng)藥物治療后逐漸好轉(zhuǎn)。1例因取石不完全并發(fā)輕度膽管炎，經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。隨訪30 d未發(fā)現(xiàn)操作相關(guān)死亡病例。

圖2 一根短的帶回收線的全覆膜金屬支架置于乳頭內(nèi)壓迫止血

討 論

膽總管結(jié)石的非手術(shù)治療方法首選EST，但其短期并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)8%～12%，包括出血、穿孔、膽管炎和PEP[22-25]。此外，EST可導(dǎo)致Oddi括約肌永久性損傷，從而引起膽腸反流、細(xì)菌定植、慢性膽管炎等慢性并發(fā)癥的發(fā)生[25]。Staritz等[26]于1983年首次采用EPBD技術(shù)清除膽管結(jié)石，且其不損傷Oddi括約肌。與EST相比，EPBD主要用于清除較小的結(jié)石[27]，可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但PEP發(fā)生率和ML使用率明顯升高[5-7]。常規(guī)EST取石過程中，約10%～15%的患者因結(jié)石較大或其他情況導(dǎo)致操作失敗[1-4]，此時(shí)聯(lián)合EPLBD有助于成功取石。Ersoz等[8]首次報(bào)道了EST聯(lián)合EPLBD技術(shù)，其采用的氣囊直徑為12～20 mm，結(jié)果顯示58例患者中一次性取石成功率為83%，ML使用率7%，總體并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%，PEP發(fā)生率3%，出血率9%，說明EST聯(lián)合EPLBD可作為膽總管大結(jié)石清除的備選方案。

本組169例操作結(jié)果顯示，EST聯(lián)合EPLBD用于清除膽總管大結(jié)石的一次性成功率達(dá)95%，ML使用率39%，且結(jié)石越大，ML使用率越高。EPLBD可降低ML的使用，甚至是對(duì)直徑≥15 mm的結(jié)石，且取石成功率高達(dá)94%。此外，兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)伴有PAD患者的取石亦安全有效，其取石成功率、ML使用率、并發(fā)癥發(fā)生率與不伴PAD患者相比均無明顯差異。

本研究同時(shí)檢索了EST聯(lián)合EPLBD清除膽總管大結(jié)石的相關(guān)文獻(xiàn)(見表5)，其中多數(shù)為回顧性研究，且樣本量較小，結(jié)石清除率82.8%～100%，ML使用率0～33.3%。本研究ML使用率相對(duì)較高，可能是由于結(jié)石大小不同和所用擴(kuò)張氣囊大小不同所致。

一項(xiàng)meta分析[28]顯示，EST取石的PEP、出血和總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%、5%、13%，EPBD則分別為9%、0.1%、12%，高于本研究中這三項(xiàng)指標(biāo)的發(fā)生率，但該meta分析主要針對(duì)小直徑結(jié)石，因此不能直接進(jìn)行比較。

在上述檢索的12項(xiàng)文獻(xiàn)中，三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[12,16,18]和兩項(xiàng)回顧性研究[15,19]比較了EST聯(lián)合EPLBD與單獨(dú)應(yīng)用EST清除膽管結(jié)石的效果。僅Stefanidis 等[18]的研究顯示EST聯(lián)合EPLBD的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于EST聯(lián)合ML(4%對(duì)20%，P<0.05)，5項(xiàng)研究均提示兩種取石方法的一次性取石成功率和結(jié)石最終清除率無明顯差異。兩項(xiàng)回顧性研究顯示EST聯(lián)合EPLBD減少了ML使用率，提高了一次性結(jié)石清除率。

本研究的局限性為單中心回顧性分析，設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對(duì)照研究將更具說服力，未來將進(jìn)一步計(jì)劃行多中心隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)EST聯(lián)合EPLBD清除膽總管大結(jié)石的有效性。

總之，局限性EST聯(lián)合EPLBD可有效清除膽總管大結(jié)石，減少M(fèi)L的使用，提高一次性結(jié)石清除，同時(shí)安全性高，在結(jié)石較大或其他取石困難情況下可作為傳統(tǒng)取石方法的有效備選。

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