朱一凡 陳衛(wèi)昌 楊 璇 錢夷婷 欒富娟

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(215006)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是一種由多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，20%～30%的患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率為5%～10%[1]。急性肺損傷(acute lung injury, ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)最為常見、也是最早出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，約15%～60%的SAP患者并發(fā)ALI/ARDS，一周內(nèi)死亡率高達(dá)60%[2]。因此，在AP早期預(yù)測ALI的發(fā)生對(duì)于降低患者死亡率具有重要意義。自AP發(fā)病的白細(xì)胞過度激活學(xué)說提出以來[3]，其發(fā)生、發(fā)展與炎性細(xì)胞激活以及炎癥因子釋放有關(guān)的觀點(diǎn)已被普遍接受。CD40是免疫應(yīng)答中的共刺激分子，通過與其配體CD40L結(jié)合，參與介導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)信號(hào)，已發(fā)現(xiàn)CD40-CD40L在自身免疫性疾病、移植排斥、炎癥性腸病、動(dòng)脈粥樣硬化、實(shí)驗(yàn)性AP以及AP相關(guān)肺損傷的發(fā)生中起重要作用[4-5]。本研究通過檢測輕度急性胰腺炎(mild acute pancre-atitis, MAP)和SAP患者的入院早期血清可溶性CD40(sCD40)水平，旨在探討該指標(biāo)在AP中的臨床意義。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

隨機(jī)選取2012年2月～2013年2月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院AP患者72例，入組患者均根據(jù)臨床、生化以及影像學(xué)表現(xiàn)確診AP，并根據(jù)有無局部或全身并發(fā)癥、有無持續(xù)性器官功能衰竭(持續(xù)48 h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸、心血管或腎功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器)以及Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、AP嚴(yán)重度床邊指數(shù)(BISAP)、CT嚴(yán)重度指數(shù)(CTSI)等歸入MAP組和SAP組。ALI/ARDS的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。同時(shí)隨機(jī)選取同期21例健康體檢者作為對(duì)照。入組者均排除原發(fā)性心、肺、肝、腎等其他系統(tǒng)疾病，并通過病史采集和血清腫瘤標(biāo)記物檢測排除腫瘤以及相關(guān)病史。

二、血清sCD40檢測

入組患者于入院24 h內(nèi)抽取空腹外周靜脈血3 mL(健康對(duì)照者于體檢時(shí)抽血)，離心處理后采用ELISA法檢測血清sCD40水平。人sCD40 Platinum ELISA試劑盒為eBioscience?, Affymetrix, Inc.產(chǎn)品，操作步驟參照試劑盒說明書。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

72例AP患者和21例健康對(duì)照者進(jìn)入本研究。MAP組44例，男27例，女17例，年齡20～82歲，平均(55.05±17.09)歲；SAP組28例，男13例，女15例，年齡21～84歲，平均(53.46±16.73)歲；對(duì)照組男11例，女10例，年齡21～73歲，平均(44.19±16.85)歲。三組間性別構(gòu)成、平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別P=0.214，年齡P=0.407)。

MAP組病因?yàn)槟懺葱?、高三酰甘油血癥、酒精性、原因不明者分別占56.8%(25例)、6.8%(3例)、6.8%(3例)和29.5%(13例)，SAP組上述病因分別占67.9%(19例)、14.3%(4例)、7.1%(2例)和10.7%(3例)，兩組間病因構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.256)。

SAP組Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分以及入院24 h內(nèi)血清CRP水平均明顯高于MAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SAP組15例(53.6%)患者發(fā)生ALI。SAP組平均住院天數(shù)明顯長于MAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

二、血清sCD40及其與血清CRP的相關(guān)性

對(duì)照組血清sCD40水平為(29.45±8.49) pg/mL，AP組為(56.12±69.14) pg/mL，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。進(jìn)一步按AP嚴(yán)重程度分組分析，MAP組和SAP組血清sCD40水平分別為(45.07±34.49) pg/mL和(73.48±100.81) pg/mL，SAP組高于MAP組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示，AP患者血清sCD40水平與血清CRP水平呈顯著正相關(guān)(r=0.413,P=0.000)。上述結(jié)果提示早期檢測血清sCD40可能有助于判斷AP病情嚴(yán)重程度。

三、血清sCD40對(duì)AP及其相關(guān)ALI的診斷效能

繪制血清sCD40診斷AP的ROC曲線(見圖1)，曲線下面積(AUC)為0.806，95% CI：0.701～0.911；最佳診斷界值(cutoff值)為血清sCD40≥29.45 pg/mL，相應(yīng)的敏感性為79.2%，特異性為71.4%，陽性預(yù)測值(PPV)為90.4%，陰性預(yù)測值(NPV)為50.0%，Youden指數(shù)為0.506，表明早期檢測血清sCD40可能有助于AP的早期識(shí)別。

表1 MAP組和SAP組臨床資料比較

繪制血清sCD40預(yù)測AP相關(guān)ALI的ROC曲線(見圖2)，AUC為0.808，95% CI：0.653～0.964，其診斷效能明顯高于APACHEⅡ評(píng)分(AUC=0.733)、Ranson評(píng)分(AUC=0.648)和血清CRP(AUC=0.625)；最佳診斷界值為血清sCD40≥47.96 pg/mL，相應(yīng)的敏感性為66.7%，特異性為93.0%，PPV為71.4%，NPV為91.4%，Youden指數(shù)為 0.597，表明早期檢測血清sCD40可能有助于預(yù)測AP相關(guān)ALI的發(fā)生。

圖2 血清sCD40預(yù)測AP相關(guān)ALI的ROC曲線

討 論

CD40是一種屬于腫瘤壞死因子受體(TNFR)超家族的Ⅰ型跨膜糖蛋白，廣泛存在于B細(xì)胞、樹突細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、造血干細(xì)胞中，與其配體CD40L是一對(duì)互補(bǔ)的蛋白質(zhì)分子，兩者結(jié)合并相互作用介導(dǎo)的信號(hào)是B細(xì)胞在抗原刺激后活化、增殖、免疫球蛋白產(chǎn)生、表型轉(zhuǎn)換、生發(fā)中心記憶性B細(xì)胞形成的關(guān)鍵，廣泛參與機(jī)體細(xì)胞免疫、體液免疫、炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)[7-9]。CD40分子可分為膜型(mCD40)和可溶性(sCD40)兩種形式，mCD40分子脫落、釋放至血液循環(huán)即為sCD40分子。目前關(guān)于體內(nèi)產(chǎn)生的sCD40功能的研究有限，其可能具有增強(qiáng)或抑制mCD40介導(dǎo)的信號(hào)的作用[9]。研究顯示健康人血清中僅存在低水平sCD40，而在多種疾病狀態(tài)下，如肝腎疾病、血液病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，外周血和體液sCD40水平異常增高，并具有重要臨床意義[8]。

AP為臨床常見急腹癥之一，病情嚴(yán)重者常合并多器官功能衰竭，以肺損傷最為突出，成為SAP最主要的死因之一。關(guān)于SAP合并ALI的發(fā)生機(jī)制，迄今尚未完全明確。對(duì)CD40L缺失和野生型實(shí)驗(yàn)性AP小鼠的研究[5]顯示，野生型小鼠腺泡細(xì)胞表面存在CD40-CD40L表達(dá)，CD40L缺失小鼠胰腺炎癥和胰腺炎相關(guān)肺損傷較野生型小鼠明顯減輕，表明CD40-CD40L在上述病理過程中起促炎作用。推測CD40-CD40L相互作用參與AP及其相關(guān)ALI發(fā)生的機(jī)制可能與觸發(fā)NF-κB/Rel蛋白活化有關(guān)，過度活化的NF-κB可啟動(dòng)多種炎癥介質(zhì)基因轉(zhuǎn)錄、表達(dá)，促使炎性細(xì)胞釋放大量炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致組織炎性損傷，胰腺局部炎癥介質(zhì)不斷產(chǎn)生、釋放并大量進(jìn)入血液循環(huán)，是SAP時(shí)全身性炎癥反應(yīng)失控以及聯(lián)系局部胰腺病變與多器官功能衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2，10-11]。研究證實(shí)SAP時(shí)，NF-κB過度活化可致肺組織中的內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子如細(xì)胞間黏附分子-1、P-選擇素、E-選擇素等表達(dá)上調(diào)，促使中性粒細(xì)胞在肺組織中聚集，同時(shí)促進(jìn)白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-8等促炎細(xì)胞因子大量合成和釋放，從而引起ALI[2]。此外，CD40-CD40L還可上調(diào)共刺激分子表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞因子分泌，引起高細(xì)胞因子血癥。CD40-CD40L參與AP及其相關(guān)ALI的發(fā)生是否尚與其他因素有關(guān)，有待進(jìn)一步探討。在上述發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，本研究對(duì)AP患者入院早期血清sCD40水平及其臨床意義進(jìn)行了檢測和探討。

本研究結(jié)果顯示，AP患者入院24 h內(nèi)血清sCD40水平即顯著增高，其中SAP患者又高于MAP患者，并與傳統(tǒng)AP嚴(yán)重程度血清學(xué)標(biāo)記物CRP水平呈顯著正相關(guān)，提示早期檢測血清sCD40可能有助于判斷AP病情，sCD40水平越高，病情越嚴(yán)重。ROC曲線分析顯示早期血清sCD40診斷AP的AUC為0.806，以sCD40≥29.45 pg/mL為診斷界值，敏感性和特異性分別為79.2%和71.4%，表明早期檢測血清sCD40可能有助于AP的早期識(shí)別。進(jìn)一步以ROC曲線分析早期血清sCD40對(duì)AP相關(guān)ALI的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示其AUC為0.808，大于APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分和血清CRP的0.733、0.648和0.625；以sCD40≥47.96 pg/mL為診斷界值，敏感性和特異性分別為66.7%和93.0%，表明早期檢測血清sCD40對(duì)AP相關(guān)ALI有較高的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，血清sCD40在AP發(fā)病早期即顯著增高，并與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，早期檢測血清sCD40有助于早期識(shí)別AP、判斷病情嚴(yán)重程度以及預(yù)測AP相關(guān)ALI的發(fā)生。本研究的不足之處在于僅檢測了AP患者入院24 h內(nèi)的血清sCD40和CRP，而未對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，亦未對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，因此未能有效分析早期血清sCD40水平與病情發(fā)展以及治療結(jié)局之間的關(guān)系。此外，本研究AP病例的樣本量亦不夠大，且未能對(duì)血清sCD40在AP發(fā)生機(jī)制中的作用作深入探討。上述不足有待后續(xù)研究加以完善。

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