樊紅光，高歌，張昌偉，李琦，王欣，宋云虎

左心室下側(cè)壁室壁瘤行左心室重建術(shù)后的近中期結(jié)果

樊紅光，高歌，張昌偉，李琦，王欣，宋云虎

目的：評價左心室下側(cè)壁室壁瘤行左心室重建術(shù)后的近中期結(jié)果。

方法：我院1999-11至2013-05間，共有11例左心室下側(cè)壁室壁瘤患者行左心室成形術(shù)，男8例，女3例。11例患者同期8例行冠狀動脈旁路移植術(shù)，2例行二尖瓣成形手術(shù)，1例行二尖瓣替換術(shù)。對所有患者進行回顧性分析并進行近中期隨訪。

結(jié)果：手術(shù)早期死亡1例。術(shù)后行主動脈球囊反搏（IABP）支持1例，左心室輔助1例，因竇房結(jié)功能障礙行永久起搏器置入術(shù)1例。隨訪期死亡1例。隨訪期內(nèi)無再入院，無二次手術(shù)，無不良心腦血管事件。

結(jié)論：左心室下側(cè)壁室壁瘤行左心室重建術(shù)手術(shù)安全，近中期結(jié)果良好。

下側(cè)壁；左心室室壁瘤；左心室重建術(shù)

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:220.)

由于冠狀動脈（冠脈）前降支供應(yīng)前壁、心尖部及前間隔心肌血運，阻塞后可引起相應(yīng)部位心肌缺血壞死。而右冠供應(yīng)下壁及部分側(cè)壁心肌的血運，阻塞后出現(xiàn)下側(cè)三角形區(qū)域的梗死。右冠阻塞后產(chǎn)生的梗死范圍及程度不但與再灌注的程度有關(guān)，還與右冠的解剖有關(guān)，如果后降支較長，延至心尖部供血，則同時還可以合并出現(xiàn)心尖部心梗。如果還有較大的左心室后支，則左心室側(cè)壁亦可受累。小而短的后降支則只累及下壁。如果梗死范圍較小，一般只導(dǎo)致心室壁不運動，或運動減弱，對心功能影響較小。反之，出現(xiàn)心室壁的反常運動，對心功能的影響較大，只有左心室重建術(shù)才能恢復(fù)部分心肌泵血能力。右冠的閉塞可導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴大，同時由于后壁心肌收縮受限，引起二尖瓣后葉運動減弱，引起二尖瓣關(guān)閉不全（Carpentier Ⅲb型），后乳頭肌受累可加劇二尖瓣關(guān)閉不全[1]。可見與前壁及心尖室壁瘤相比，下側(cè)壁的室壁瘤雖然較為少見，亦有其特殊性。但由于其發(fā)病率較低，關(guān)于下側(cè)壁室壁瘤外科治療的臨床經(jīng)驗多為個案報告[2-7]，較少見系統(tǒng)報告。本研究對我院1999-11至2013-05期間所做的左心室下側(cè)壁室壁瘤重建術(shù)做回顧性分析。

1 資料與方法

臨床資料：收集我院1999-11至2013-05行左心室下側(cè)壁室壁瘤成形術(shù)患者11例，同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CAGB）、必要時行二尖瓣手術(shù)患者11例，男8例，女3例，平均年齡55.4±14.7(33～75)歲；冠脈三支病變5例，左主干病變1例；有吸煙史者4例，高血壓史者6例，糖尿病史者1例，均無中風(fēng)史，紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ級6例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例，中量至微量二尖瓣反流者6例，左心室舒張末直徑的均值為（62.5±6.1）mm，左心室射血分?jǐn)?shù)均值為（44.3±8.4）%。（表 1）

表1 11例下側(cè)壁左心室室壁瘤患者的基線資料

手術(shù)方法：手術(shù)均在全麻、中度低溫（溫度在28～30 ℃）體外循環(huán)下進行，心肌保護用含血冷停搏液進行順向灌注。心臟停跳后，在左心室梗死區(qū)做切口，切口位于后降支外側(cè)2～3 cm處，如果心尖部受累，可延至心尖部，注意避免損傷乳頭肌基底部。仔細(xì)探查，小心清除血栓。根據(jù)肉眼觀察基本可以分辨出交界區(qū)，少數(shù)病例需要結(jié)合手指的觸摸。將自體心包經(jīng)戊二醛處理后剪成橢圓形，如果梗死位置靠二尖瓣環(huán)較近，心包可剪成近三角形。用4-0 prolene 線沿疤痕組織與心肌組織交界將心包片縫合于瘤頸處，恢復(fù)左心室的完整性。需要注意的是縫線的吃針要足夠深，縫線要盡可能的收緊后打結(jié)，補片要稍小，這樣同時可以起到環(huán)縮作用，使左心室容積縮小，同時左心室形態(tài)在短軸以及長軸水平也得到了重塑。在保證左心室形態(tài)不變形的前提下盡量縮小左心室的容積。在切除多余的梗死室壁后，用 “三明治”法縫合瘤壁，選用1-0 prolene線連續(xù)縫合。在進行縫合時要注意隨時調(diào)整針距，以防止心室形態(tài)改變，同時注意后降支的走行方向以免損傷。同期行CABG，盡可能重建心肌血運。遠(yuǎn)端吻合口在心臟停跳下吻合，近端吻合口在復(fù)溫時吻合。對于二尖瓣中度以上的返流可視情況進行處理，多數(shù)的二尖瓣反流可以通過環(huán)縮二尖瓣瓣環(huán)達(dá)到成形效果，為了提高遠(yuǎn)期結(jié)果可以加用成形環(huán)。環(huán)縮時應(yīng)盡量把瓣環(huán)環(huán)縮到低于正常標(biāo)準(zhǔn)的一到兩號，如果存在乳頭肌斷裂則一般采用人工瓣替換。

隨訪：患者出院后在門診進行常規(guī)隨訪，檢查次目包括心臟超聲，胸片，心電圖，血生化檢查，心功能評價。對于未能按時返回復(fù)診的患者，則采用信訪、電話隨訪的方法。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。手術(shù)前后的左心室內(nèi)徑及左心室功能比較分析采用配對樣本t檢驗，各組數(shù)據(jù)均進行方差齊性檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

圍術(shù)期結(jié)果： 術(shù)中所見，11例患者的左心室室壁瘤體積均大于左心室容積的1/3，左心室附壁血栓形成4例， 假性室壁瘤5例；同期行CAGB術(shù)8例；6例中量至微量二尖瓣反流的患者行二尖瓣后葉矩狀切除成形手術(shù)2例，二尖瓣瓣置換術(shù)1例（2例術(shù)后功能恢復(fù)正常，1例仍為少量反流），其余3例患者均未行二尖瓣手術(shù)。術(shù)后應(yīng)用多巴胺、副腎等正性肌力藥物大于24小時者6例，術(shù)后行主動脈球囊反搏1例， 左心室輔助裝置1例，因竇房結(jié)功能障礙行永久起搏器置入術(shù)1例。出院前所有患者均常規(guī)行超聲心動圖檢查。11例患者術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑 [（52.4±9.2）mm]與術(shù)后 [（51.8±8.2）mm ]比較、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)[（48.5±8.9）%]與術(shù)后[（51.6±8.7）%]比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1）院內(nèi)死亡1例，死于感染、中毒性休克、多臟器功能衰竭。

圖1 11例患者手術(shù)前后左心室大小及收縮功能的變化

隨訪結(jié)果： 隨訪患者10例。平均隨訪時間[37.0±27.7（5～85）]個月。遠(yuǎn)期死亡1例，死亡原因是猝死。隨訪期內(nèi)無再次入院，無二次手術(shù)，無不良心腦血管事件(包括心肌梗死、再血管化、心臟性死亡及腦卒中)。 NYHA心功能I級者7例，Ⅱ級者2例。

3 討論

外科手術(shù)是治療心肌梗死后左心室室壁瘤的重要手段。1958年Cooley完成了第一例體外循環(huán)下的室壁瘤切除手術(shù)[8]。70年代后期和80年代，由于左心室?guī)缀沃亟ɡ砟畹某霈F(xiàn)，室壁瘤手術(shù)進入了一個全新的時代[9-12]。左心室室壁瘤是冠心病急性心肌梗死后的常見并發(fā)癥，病死率高，預(yù)后差[13]。

臨床上左心室室壁瘤以心尖部及前壁較為常見，下側(cè)壁室壁瘤較為少見[14]，且經(jīng)常為假性室壁瘤[3,5,6]。據(jù)統(tǒng)計，假性室壁瘤多發(fā)生于下壁，其概率是發(fā)生于前壁的兩倍[15]。亦有報告稱下壁假性室壁瘤可以占總體的82%[16]。如果不進行外科治療，其發(fā)生破裂的風(fēng)險大約在30%～45%[15]。雖然假性室壁瘤術(shù)前從影像學(xué)上較難以與真性室壁瘤相鑒別，但典型的假性室壁瘤在手術(shù)中一般可以明確診斷，如較難以鑒別，以下兩點可資鑒別不典型假性室壁瘤：首先，假性室壁瘤的瘤體不含有心肌組織，其次，假性室壁瘤的瘤頸一般較小。本組11例患者有5例在術(shù)中明確為假性室壁瘤[17]。在手術(shù)技術(shù)上，假性室壁瘤的左心室重建術(shù)與真性室壁瘤基本類似，只不過由于假性室壁瘤的瘤體組織相對較脆，在縫合時應(yīng)仔細(xì)，以防撕裂出血。假性室壁瘤的手術(shù)風(fēng)險較大，有報告約為7%～36%[16,18]。本組手術(shù)院內(nèi)死亡1例，為左心室破裂后急診手術(shù)。

真性左心室下側(cè)壁室壁瘤較為少見。由于下壁心肌梗死經(jīng)常會影響到后乳頭肌，因此經(jīng)常會合并二尖瓣功能的損害，本組11例患者中有6例合并程度不一的二尖瓣關(guān)閉不全，2例在術(shù)中同期行二尖瓣后葉矩狀切除成形術(shù)。1例為前葉脫垂，術(shù)中同期行二尖瓣人工置換術(shù)。微少量反流的3例患者除1例術(shù)后仍有少量反流外，在行血運重建后二尖瓣功能均恢復(fù)正常。對左心室下側(cè)壁室壁瘤外科處理原則與前壁室壁瘤基本相同，所不同的是由于梗死位置位于下壁一個三角形的區(qū)域，左心室重建時要考慮到如何盡量將其恢復(fù)至正常的幾何形態(tài)，如果梗死位置靠近二尖瓣瓣環(huán)，應(yīng)將補片修剪為近三角形形態(tài)。下壁瘤室壁瘤的手術(shù)風(fēng)險較高，文獻報告手術(shù)死亡率為15%，如果合并二尖瓣手術(shù)，則升至18%[1]。本組手術(shù)后院內(nèi)死亡1例，為左心室破裂行急診手術(shù)患者。中期隨訪除1例死亡外，大多數(shù)存活患者心功能為Ⅰ級，無二次手術(shù)。

近年來一種經(jīng)皮置入的左心室成形裝置在已臨床上試用，并取得了良好的早期結(jié)果[19,20]。這對于無需同時進行外科血運重建的室壁瘤患者來講，又增加了一個全新的的治療策略選擇。

可見，下側(cè)壁心肌梗死較前壁心肌梗死為少見，且經(jīng)常為假性室壁瘤，因為存在破裂的可能，應(yīng)積極手術(shù)。下側(cè)壁室壁瘤還經(jīng)常合并二尖瓣功能損害。左心室重建術(shù)的原則與前壁室壁瘤相同，但要注意維持左心室下壁的三角形形態(tài)，手術(shù)近遠(yuǎn)期結(jié)果良好。

[1]Menicanti L, Dor V, Buckberg GD, et al. Inferior wall restoration:anatomic and surgical considerations. Semin Thorac Cardiovasc Surg,2001, 13: 504-513.

[2]Alenghat FJ, Couper GS, Givertz MM. Giant left ventricular aneurysm as a late complication of inferior myocardial infarction. Eur Heart J,2013, 34: 344.

[3]Smolka G, Peszek-Przybyla E, Sosnowski M, et al. Complete percutaneous obliteration of a post-infarction left ventricular inferior wall pseudoaneurysm. JACC Cardiovasc Interv, 2012, 5: 886-887.

[4]Singh S. Large basal inferior wall aneurysm with thrombus: a rare phenomenon revisited. BMJ Case Rep, 2012, 13: 2012.

[5]Gologorsky E, Gologorsky A, Barron ME, et al. Echo rounds:transesophageal echocardiography images of an inferior wall pseudoaneurysm: a difficult differential diagnosis. Anesth Analg, 2010,111: 613-615.

[6]Dubey L, Timala R, Adhikari R, et al. Unruptured left ventricular pseudoaneurysm following inferior wall myocardial infarction. Cardiol J,2012, 19: 539-542.

[7]崔光浩，魏振宇. 急性心肌梗死并發(fā)室間隔后部穿孔及左室右壁室壁瘤手術(shù)一例. 中國循環(huán)雜志, 1995, 10: 755-756.

[8]Cooley DA, Collins HA, Morris GC Jr, et al. Ventricular aneurysm after myocardial infarction; surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass. J Am Med Assoc, 1958, 167: 557-560.

[9]Athanasuleas CL, Buckberg GD, Stanley AW, et al. Surgical ventricular restoration: the RESTORE Group experience. Heart Fail Rev, 2004, 9: 287-297.

[10]Athanasuleas CL, Stanley AW Jr, Buckberg GD, et al. Surgical anterior ventricular endocardial restoration (SAVER) in the dilated remodeled ventricle after anterior myocardial infarction. RESTORE group.Reconstructive Endoventricular Surgery, returning Torsion Original Radius Elliptical Shape to the LV. J Am Coll Cardiol, 2001, 37: 1199-1209.

[11]Buckberg GD. Ventricular structures must be understood during surgical restoration for heart failure. Scand J Surg, 2007, 96: 164-176.

[12]李浩杰, 宋云虎, 胡盛壽, 等. 心內(nèi)膜環(huán)縮技術(shù)治療室壁瘤術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險因素分析. 中國循環(huán)雜志, 2010, 2: 135-139.

[13]Benediktsson R, Eyjolfsson O, Thorgeirsson G. Natural history of chronic left ventricular aneurysm; a population based cohort study. J Clin Epidemiol, 1991, 44: 1131-1139.

[14]Dor V, Saab M, Coste P. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg, 1989, 37: 11-19.

[15]Frances C, Romero A, Grady D. Left ventricular pseudoaneurysm. J Am Coll Cardiol, 1998, 32: 557-561.

[16]Yeo TC, Malouf JF, Oh JK, et al. Clinical profile and outcome in 52 patients with cardiac pseudoaneurysm. Ann Intern Med, 1998, 128:299-305.

[17]Brown SL, Gropler RJ, Harris KM. Distinguishing left ventricular aneurysm from pseudoaneurysm. A review of the literature. Chest,1997, 111: 1403-1409.

[18]Eren E, Bozbuga N, Toker ME, et al. Surgical treatment of postinfarction left ventricular pseudoaneurysm: a two-decade experience.Tex Heart Inst J, 2007, 34: 47-51.

[19]Nikolic SD, Khairkhahan A, Ryu M, et al. Percutaneous implantation of an intraventricular device for the treatment of heart failure:experimental results and proof of concept. J Card Fail, 2009, 15: 790-797.

[20]Mazzaferri EL Jr, Gradinac S, Sagic D, et al. Percutaneous left ventricular partitioning in patients with chronic heart failure and a prior anterior myocardial infarction: Results of the PercutAneous Ventricular RestorAtion in Chronic Heart failUre PaTiEnts Trial. Am Heart J. 2012, 163: 812-820.

Early and Mid-term Outcomes in Patients With Inferior Left Ventricular Aneurysm After Surgical Left Ventricular Reconstruction

FAN Hong-guang, GAO Ge, ZHANG Chang-wei, LI Qi, WANG Xin, SONG Yun-hu.
Department of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC,Beijing (100037), China

SONG Yun-hu, Email: songyunhu@yahoo.com

Objective: To evaluate the early and mid-term outcomes in patients with inferior left ventricular aneurysm after surgical left ventricular reconstruction.

Methods: We retrospectively analyzed 11 patients of inferior left ventricular aneurysm with surgical left ventricular reconstruction in our hospital from 1999-11 to 2013-05 including 8 male and 3 female. There were 8 patients with coronary artery bypass grafting (CABG) at the same time, 2 with surgical mitral plasty and 1 with surgical mitral replacement. All patients were followed-up for their early and mid-term outcomes.

Results: There were 1 patients died at the early post operative stage, 1 with intra-aortic balloon pumping (IABP),1 with left ventricular assist device and 1 with permanent pacemaker implantation. 1 patient died at the followed-up period. There were no re-admission, no re-operation and no adverse cardio cerebro-vascular events during the followedup period.

Conclusion: Left ventricular reconstruction was the safe treatment for patients with inferior left ventricular aneurysm, the early and mid-term outcomes were good.

Inferior wall; Left ventricular aneurysm; Left ventricular reconstruction

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心外科

樊紅光 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心血管疾病外科治療的相關(guān)基礎(chǔ)與臨床研究 Email: drfanhg@yahoo.com 通訊作者：宋云虎Email:songyunhu@yahoo.com

R541

A

1000-3614（2014）03-0220-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.016

2013-10-30）

（助理編輯：曹洪紅）