李成洋, 李占全, 趙穎軍，石蘊琦

合并高血壓與無高血壓的60歲以上肥厚型梗阻性心肌病患者行化學(xué)消融臨床療效及安全性比較

李成洋, 李占全, 趙穎軍，石蘊琦

目的: 總結(jié)60歲以上合并高血壓的老年肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）患者與無高血壓的老年HOCM患者行經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)（PTSMA） 治療的近期(≤30天)療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

方法: 對1998-07至2013-07實施PTSMA治療的44例60歲以上老年患者的臨床資料和化學(xué)消融結(jié)果進行回顧性分析，總結(jié)合并高血壓的HOCM患者（合并高血壓HOCM組）23例及無高血壓的HOCM患者（無高血壓HOCM組）21例行PTSMA近期療效和術(shù)中、術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況，探討60歲以上老年HOCM患者行PTSMA的療效及安全性。

結(jié)果: 合并高血壓的老年HOCM患者23例，其中22例接受PTSMA治療，術(shù)后比術(shù)前靜息及早搏后左心室流出道壓力階差明顯下降[（12.27±10.18）mmHg vs（ 66.95±35.21）mmHg，（ 39.95±16.82）mmHg vs（ 115.32±32.86）mmHg，P均＜0.01]；無高血壓HOCM組 21例患者接受PTSMA治療，術(shù)后比術(shù)前靜息及早搏后左心室流出道壓力階差亦明顯下降[（17.81±20.73）mmHg vs（ 75.43±46.50）mmHg，（39.24±23.74）mmHg vs（ 133.19±48.76）mmHg，P均 ＜0.01]。 兩組術(shù)前后靜息及早搏后左心室流出道壓力階差變化值無明顯差異[（ ⊿54.68±31.31）mmHg vs（ ⊿56.19±39.11）mmHg，P=0.889；（ ⊿75.36±32.05）mmHg vs（ ⊿93.95±41.63）mmHg， P=0.108]。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（52.2% vs 47.6%， P=0.763），兩組嚴(yán)重并發(fā)癥（包括死亡、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、急性左心衰竭）發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（30.4% vs 14.3%， P=0.202）。合并高血壓HOCM組≥70歲的老年HOCM患者死亡率明顯高于無高血壓HOCM組患者（P=0.034）。

結(jié)論: 合并高血壓的老年HOCM患者與無高血壓的老年HOCM患者對無水酒精行PTSMA治療均有明顯療效，但合并高血壓的70歲以上老年HOCM患者行PTSMA時更易出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，故對這部分患者施行PTSMA應(yīng)謹(jǐn)慎。

心肌病，肥厚型梗阻性；經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)；老年；高血壓

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:181.)

肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）是一種常見的家族性疾病[1]，經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)（PTSMA）目前已成為治療HOCM的有效方法之一[2]。而高血壓是一種最常見的老年疾病，老年HOCM患者常常合并有高血壓。高血壓是否會影響化學(xué)消融對于HOCM的臨床療效和安全性，是一個值得探討的課題，而此類報道卻較少，因此對比研究合并有高血壓的老年HOCM患者與無高血壓的老年HOCM患者做PTSMA的療效和安全性具有相當(dāng)?shù)呐R床意義。本研究對比分析我院60歲以上合并高血壓的老年HOCM患者及無高血壓的老年HOCM患者實施PTSMA的臨床資料，探討其臨床療效和安全性，為老年HOCM患者行PTSMA提供借鑒。

1 資料和方法

研究對象：我院1998-07至2013-07行PTSMA的60歲以上患者共44例，其中合并高血壓的HOCM患者（合并高血壓HOCM組）23 例，年齡60～82（67.57±5.70）歲，男性 6例（26.1%），均服用降壓藥，血壓控制在正常范圍；無高血壓的老年HOCM患者（無高血壓HOCM組）21 例，年齡60～76（66.86±4.94）歲，男性 8 例（38.1%）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：60歲以上有明顯的臨床癥狀，例如暈厥、心絞痛或心功能不全[紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ級]或心功能Ⅱ級合并猝死危險因素；藥物治療效果不佳，愿意接受PTSMA治療者;超聲提示，間隔肥厚＞15 mm；流出道狹窄＜11 mm；二尖瓣收縮期前向運動（systolic anterior motion，SAM征）陽性；導(dǎo)管測壓顯示左心室流出道壓力階差 （LVOTPG）靜息時≥50 mmHg，或靜息時≥30 mmHg，應(yīng)激時≥ 70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：非梗阻性心肌病；心室間隔支造影顯示間隔支向非間隔區(qū)供血；合并需要外科手術(shù)同時解決的其他心臟疾患；合并嚴(yán)重的瓣膜病變；不能確定靶間隔支。

PTSMA方法：按照標(biāo)準(zhǔn)的PTSMA操作方法進行[3，4]。

2 結(jié)果

冠狀動脈造影結(jié)果及彩色超聲心動圖結(jié)果：冠狀動脈造影顯示合并高血壓HOCM組冠狀動脈病變10例，無高血壓HOCM組冠狀動脈病變6例，兩組患者年齡、性別、冠狀動脈病變例數(shù)、行化學(xué)消融術(shù)前室間隔厚度、左心室流出道內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、靜息LVOTPG、早搏后LVOTPG差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P 均＞0.05），有可比性。（表1）

表1 兩組患者臨床基線情況（±s）

表1 兩組患者臨床基線情況（±s）

注：LVOTPG：左心室流出道壓力階差 HOCM:肥厚型梗阻性心肌病。1 mmHg=0.133 kPa

合并高血壓HOCM組 (n=23)無高血壓HOCM組(n=21)P值年齡 (歲) 67.57±5.70 66.86±4.94 0.663男性 (例) 6 8 0.393冠狀動脈病變 (例) 10 6 0.305術(shù)前室間隔厚度 (mm) 22.26±3.77 22.67±4.31 0.741術(shù)前左心室流出道內(nèi)徑 (mm) 9.21±1.83 9.14±2.06 0.899術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù) 0.63±0.06 0.65±0.04 0.278術(shù)前靜息LVOTPG (mmHg) 67.78±34.63 75.43±46.50 0.537術(shù)前早搏后LVOTPG (mmHg) 116.96±33.05 133.19±48.76 0.200

經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)結(jié)果：合并高血壓HOCM組23例患者中22例行化學(xué)消融治療（其中1例82歲高齡患者術(shù)中球囊封堵間隔支血管，注入無水酒精前發(fā)生急性心包填塞，搶救無效死亡，未行化學(xué)消融），無水酒精用量0.5～3.0 （1.85±0.67）ml，無高血壓HOCM組21例患者均行化學(xué)消融治療，無水酒精用量0.6～3.5 （1.89±0.63） ml。合并高血壓HOCM組患者術(shù)后比術(shù)前靜息及早搏后 LVOTPG明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）；無高血壓HOCM組術(shù)后比術(shù)前靜息及早搏后LVOTPG明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)結(jié)果（±s）

表2 兩組患者經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)結(jié)果（±s）

注：與術(shù)前比*P＜ 0.01?！骱喜⒏哐獕篐OCM組1例患者術(shù)中死亡，未行化學(xué)消融。余注見表1

組別 術(shù)前 術(shù)后合并高血壓HOCM組 (n=22)△靜息LVOTPG (mmHg) 66.95±35.21 12.27±10.18*早搏后LVOTPG (mmHg) 115.32±32.86 39.95±16.82*無高血壓HOCM組 (n=21)靜息LVOTPG (mmHg) 75.43±46.50 17.81±20.73*早搏后LVOTPG (mmHg) 133.19±48.76 39.24±23.74*

合并高血壓HOCM組與無高血壓HOCM組患者臨床療效比較：合并高血壓HOCM組與無高血壓HOCM組比較術(shù)前后靜息LVOTPG變化值、早搏后LVOTPG變化值和無水酒精用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均 ＞0.05）。（表 3）

表3 兩組患者經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)前后靜息和早搏后左心室流出道壓力階差變化值比較（±s）

表3 兩組患者經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)前后靜息和早搏后左心室流出道壓力階差變化值比較（±s）

注：注見表1

合并高血壓HOCM組 (n=22)無高血壓HOCM組 (n=21)P值靜息LVOTPG變化值(⊿mmHg)54.68±31.31 56.19±39.11 0.889早搏后LVOTPG變化值(⊿mmHg)75.36±32.05 93.95±41.63 0.108無水酒精用量 (ml) 1.85±0.67 1.89±0.63 0.840

兩組臨床并發(fā)癥發(fā)生情況比較：合并高血壓HOCM組患者23例發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯5例； 4例發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，其中1例植入永久起搏器，另3例經(jīng)臨時起搏及藥物治療后好轉(zhuǎn)；1例82歲高齡患者術(shù)中注入無水酒精前發(fā)生急性心包填塞，搶救無效死亡；1例78歲患者手術(shù)結(jié)束后即刻發(fā)生急性左心衰竭，搶救無效死亡，另1例73歲患者術(shù)后住院期間發(fā)生急性左心衰竭，治療未好轉(zhuǎn)死亡，共死亡3例，總并發(fā)癥發(fā)生率52.2%（12/23），死亡發(fā)生率13.0%（3/23）。無高血壓HOCM組患者 21 例，發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯7例， 3例發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)臨時起搏及藥物治療后好轉(zhuǎn)，總并發(fā)癥發(fā)生率47.6 %（10/21），死亡發(fā)生率0%。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（52.2%vs 47.6%，P=0.763），兩組嚴(yán)重并發(fā)癥（包括死亡、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、急性左心衰竭）發(fā)生率分別為30.4%（7/23）和14.3%（3/21）， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.202）。合并高血壓HOCM組中≥70歲的患者共9例，其中死亡3例，死亡率（3/9）明顯高于無高血壓HOCM組死亡率（0/21，P=0.034）。

3 討論

HOCM是一種與基因突變相關(guān)的家族性、遺傳性疾病， 編碼心肌肌小節(jié)蛋白的基因突變，導(dǎo)致室間隔肥厚形成梗阻[5]，本研究中合并高血壓HOCM組的室間隔厚度、左心室流出道內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前靜息LVOTPG、術(shù)前早搏后LVOTPG均與無高血壓HOCM組無明顯差異，也提示我們高血壓對于HOCM患者的流出道梗阻與否沒有影響，患者的臨床癥狀和病理變化與是否合并有高血壓可能無關(guān)，而這些臨床癥狀和病理變化是由心肌病本身決定的。PTSMA近年在HOCM患者的治療中得到了相當(dāng)?shù)膽?yīng)用[2-4，6]，取得了良好的臨床療效。本研究中合并高血壓HOCM組患者得到了相同的結(jié)論，術(shù)后靜息及早搏后LVOTPG明顯降低（P均＜0.01）；無高血壓HOCM組患者亦得到了相同的結(jié)論，術(shù)后靜息及早搏后LVOTPG明顯降低（P均＜0.01）；提示我們無論老年HOCM患者是否合并有高血壓，行PTSMA都是有效的。

患者的心臟儲備功能和應(yīng)激耐受性隨著年齡的增長而下降，行PTSMA可能面臨著更大的手術(shù)風(fēng)險[4，7]。而本研究中合并高血壓HOCM組并發(fā)癥的總發(fā)生率與無高血壓HOCM組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（52.2% vs 47.6%，P=0.763），提示我們合并高血壓可能并不增加老年HOCM患者行PTSMA的總體并發(fā)癥風(fēng)險。但兩組嚴(yán)重并發(fā)癥（包括死亡、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、急性左心衰竭）發(fā)生率分別為30.4%、14.3%，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.202），合并高血壓HOCM組已表現(xiàn)出來了更高的趨勢；特別是合并高血壓HOCM組中≥70歲的9例老年HOCM患者中死亡3例，死亡率明顯高于無高血壓HOCM組（P=0.034），提示我們與無高血壓HOCM組的老年HOCM患者相比合并高血壓HOCM組的60歲以上HOCM患者行PTSMA時有更易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的趨勢，特別是70歲以上的高齡患者行PTSMA的風(fēng)險更大。

本研究提示我們合并高血壓的老年HOCM患者與無高血壓的老年HOCM患者行PTSMA均是有效的，但合并高血壓的老年HOCM患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險可能相對較高，特別是70歲以上的合并高血壓的高齡HOCM患者風(fēng)險更大。因此合并高血壓的老年HOCM患者行PTSMA治療應(yīng)慎重，特別是合并高血壓的高齡HOCM患者應(yīng)更慎重。

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Comparison on Efficacy and Safety for Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation in Patients Elder Than 60 Years of Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy With or Without Hypertension

LI Cheng-yang, LI Zhan-quan, ZHAO Ying-jun, SHI Yun-qi.
Department of Cardiology, Liaoning Provincial People’s Hospital, Shenyang (110016), Liaoning, China

LI Zhan-quan, Email: LZQLr@medmail.com.cn

Objective: To summarize the eff i cacy and safety for percutaneous transluminal septal myocardial ablation (PTSMA)in patients elder than 60 years of hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) with or without hypertension.

Methods: We retrospectively studied 44 HOCM patients at the age ≥ 60years who

PTSMA in our hospital from 1998-07 to 2013-07. The patients were divided into 2 groups, Combining hypertension group, n=23 and Not combining hypertension group, n=21. The complications during, at peri-operative period with immediate (≤30days)eff i cacy and safety of PTSMA were compared between 2 groups.

Results: In Combining hypertension group, there was 22/23 patients presented decreased left ventricular outf l ow tract pressure gradient (LVOTPG) at the rest and post premature beat after the operation than they were before (12.27±10.18 vs 66.95±35.21) mmHg and (39.95±16.82 vs 115.32±32.86) mmHg, both P<0.01. Not combining hypertension group also showed decreased LVOTPG at the rest and post premature beat after the operation (17.81±20.73 vs 75.43±46.50) mmHg and (39.24±23.74 vs 133.19±48.76) mmHg, both P<0.01. The changing value of LVOTPG were similar between 2 groups(⊿54.68±31.31 vs ⊿ 56.19±39.11) mmHg, P=0.889 and (⊿75.36±32.05 vs⊿ 93.95±41.63) mmHg, P=0.108. The total complication rate and severe complication rate (including death, III°atrio-ventricular block, acute left ventricular heart failure)were similar between 2 groups (52.2% vs 47.6%, P=0.763) and (30.4% vs 14.3%, P=0.202). The patients at the age ≥ 70 years in Combining hypertension group had the higher mortality than those in Not combining hypertension group, P=0.034.

Conclusion: PTSMA was an effective treatment for HOCM patients with or without hypertension, while the patients at the age ≥ 70 years had more risk for severe complications, therefore special attention should concentrated in such patients.

Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; Percutaneous transluminal septal myocardial ablation; Aged;Hypertension

110016 沈陽市， 遼寧省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科

李成洋 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事心血管病介入治療 Email: lcy197606@ 126.com 通訊作者：李占全 Email: LZQLr@ medmail.com.cn

R541

A

1000-3614（2014）03-0181-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.006

2013-08-05)

（編輯：漆利萍）