馮鍵 葉波 楊煜 潘旭峰 林凌 陳勇 曹克堅(jiān) 施建新 趙珩

肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（pulmonary benign metastasizing leiomyoma, PBML）是一種臨床工作中十分罕見的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性良性腫瘤，迄今為止只有少數(shù)報(bào)道，其在影像學(xué)表現(xiàn)上往往為肺內(nèi)多發(fā)性病灶，因此臨床工作中較易被診斷為肺惡性腫瘤導(dǎo)致的肺內(nèi)播散?，F(xiàn)報(bào)道本院收治的5例PBML患者，以探討本病的臨床、病理特點(diǎn)及診治要點(diǎn)。

1 臨床資料

2008年4月-2014年1月上海市胸科醫(yī)院共收治肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤病患者5例，收集患者臨床病理資料和免疫組化結(jié)果進(jìn)行分析，并于2014年1月通過電話集中進(jìn)行隨訪。

5例患者均為女性，年齡43歲-52歲，平均46.8歲，均無明顯臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變?；颊呔凶訉m平滑肌瘤病史，其中4例有子宮肌瘤手術(shù)史，1例未行手術(shù)治療。肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤發(fā)生在診斷子宮平滑肌瘤后89個(gè)月-226個(gè)月，平均169個(gè)月。胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）檢查提示4例患者為肺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)，其中1例患者包含有偏心性空洞（圖1A、圖1B），1例患者為單發(fā)性。1例患者伴發(fā)左腎轉(zhuǎn)移。

手術(shù)方式包括4例多發(fā)性患者3例行胸腔鏡下楔形切除術(shù)，1例行右肺上葉切除術(shù)+右肺中葉、下葉楔形切除術(shù)（圖1C），1例單發(fā)性行左肺上葉切除。

術(shù)后病理肺內(nèi)腫瘤細(xì)胞均為分化成熟的平滑肌細(xì)胞，與原子宮平滑肌瘤細(xì)胞形態(tài)一致，無細(xì)胞異型性、未見壞死和核分裂象。標(biāo)本雌激素受體（estrogen receptor,ER）、孕激素受體（progesterone receptor, PR）陽性率80%，Ki-67陰性或＜1%。

5例患者隨訪3個(gè)月-48個(gè)月，平均22.2個(gè)月，均病情穩(wěn)定，肺內(nèi)病灶無明顯進(jìn)展，亦未發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)新病灶。1例患者術(shù)后給予他莫昔芬治療1年，因雌、孕激素水平高，行手術(shù)切除卵巢。

2 討論

肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤臨床十分罕見，1939年首先由Steiner報(bào)道[1]。該病病理起源目前仍存在爭議，主要以下幾種假說：①多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤來源于轉(zhuǎn)移的良性子宮平滑肌瘤[2]；②轉(zhuǎn)移自低度惡性的平滑肌肉瘤[3]；③多中心生長的平滑肌瘤，認(rèn)為該瘤應(yīng)為原發(fā)于肺的多發(fā)性平滑肌瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤（multiple pulmonary leiomyomatous hamartoma,MPLH）或多發(fā)性纖維平滑肌瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤（multiple pulmonary fibroleiomyomatous hamartoma, MPFLH）[4]；④肺富含平滑肌的錯(cuò)構(gòu)瘤。支持腫瘤來源于轉(zhuǎn)移的良性子宮肌瘤的依據(jù)有以下幾點(diǎn)：①子宮與肺腫瘤均表達(dá)雌、孕激素受體；②文獻(xiàn)[5]報(bào)道其對抗雌激素治療有效；③在遺傳學(xué)水平上，所有的良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤患者均出現(xiàn)染色體19q和22q的缺失，部分BML患者伴有1P的缺失。由于該病比較罕見，并且無典型的臨床的特征，因此極易被誤診。在此總結(jié)本院5例患者的臨床病理特征，以期能在胸外科臨床診治中有一定的啟示作用。

良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤好發(fā)于女性，文獻(xiàn)[6]報(bào)道發(fā)病年齡23歲-77歲，多有子宮肌瘤手術(shù)史。肺部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移可發(fā)生于診斷子宮平滑肌瘤后3個(gè)月-20年，平均14.9年[7]，也有轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶同時(shí)發(fā)現(xiàn)的報(bào)道[8]。大部分患者早期無明顯臨床癥狀或僅為咳嗽、胸痛等表現(xiàn)。本組5例患者均為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，平均發(fā)病年齡46.8歲，PBML發(fā)生于診斷子宮肌瘤后平均169個(gè)月，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。

影像學(xué)檢查是診斷肺部轉(zhuǎn)移瘤的主要手段，文獻(xiàn)報(bào)道PMBL轉(zhuǎn)移瘤主要表現(xiàn)為雙肺實(shí)性結(jié)節(jié)。Horstamann等[2]回顧性總結(jié)了23例PMBL患者的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)最常見的為雙肺多發(fā)性實(shí)性結(jié)節(jié)（16例，70%），少數(shù)可有分葉或空洞，其次為單側(cè)多發(fā)性腫塊（4例，17%），而單側(cè)腫塊較少（3例，13%），罕見粟粒樣彌漫性病變。北京協(xié)和醫(yī)院馮敏等報(bào)道6例患者中有1例患者為囊性腫塊[8]。本院資料中有1例患者右肺上葉腫塊直徑約4 cm，伴偏心性空洞。BML轉(zhuǎn)移可發(fā)生于全身多處部位，包括皮膚、骨盆、腹部、大網(wǎng)膜、下腔靜脈等處，但以肺和淋巴結(jié)多見。本組資料中有一例患者雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)同時(shí)伴有左腎轉(zhuǎn)移，于呼吸內(nèi)科反復(fù)行肺穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查未能明確診斷，后經(jīng)胸腔鏡下活檢病理及免疫組化檢查診斷明確。因此在臨床工作中發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)性實(shí)性腫塊甚至伴全身其余部位轉(zhuǎn)移灶或者伴有空洞時(shí)，不能盲目診斷為肺癌或非特異性感染病灶，應(yīng)考慮該病可能，仔細(xì)詢問病史，尤其是否有子宮肌瘤病史。

該病的最終確診仍依賴于病理學(xué)檢查和免疫組化，需與肺原發(fā)性平滑肌瘤/肉瘤以及肺轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤相鑒別。原發(fā)性肺平滑肌瘤非常罕見，不表達(dá)雌激素受體；而原發(fā)性肺平滑肌肉瘤亦罕見，有細(xì)胞異型性、壞死，有絲分裂活動(dòng)活躍，增長迅速，同時(shí)這兩種腫瘤肺內(nèi)病灶多為單發(fā)。對于轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤，Kayser等[7]報(bào)道了2例源于子宮的肺轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤，在與10例PBML進(jìn)行對比分析后認(rèn)為：①PBML常發(fā)生于有子宮肌瘤史的絕經(jīng)前女性(平均年齡45歲)，而子宮平滑肌肉瘤多發(fā)生于老年女性；②PBML發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的時(shí)間與手術(shù)間隔時(shí)間長于肉瘤；③影像學(xué)上PBML在肺常表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)；肉瘤轉(zhuǎn)移至肺的結(jié)節(jié)多是單發(fā)或2個(gè)，平均直徑大于PBML結(jié)節(jié)；④PBML雌、孕激素受體的陽性率達(dá)80%，而2例轉(zhuǎn)移的平滑肌肉瘤中僅1例表達(dá)；⑤p53蛋白質(zhì)定量分析表明，30%的肉瘤表達(dá)p53蛋白，而PBML約為50%；⑥平滑肌肉瘤的Ki-67標(biāo)記指數(shù)（11%）高于PBML（2.9%）。北京協(xié)和醫(yī)院馮敏等[8]報(bào)道6例PBML患者ER、PR受體陽性率達(dá)100%。本組患者中ER、PR陽性率為80%，Ki-67為陰性或＜1%，與文獻(xiàn)報(bào)道相吻合，肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤診斷明確。

圖1 1例患者的臨床影像學(xué)特征和手術(shù)標(biāo)本。A：胸部CT提示右肺上葉腫塊伴偏心性空洞；B：右肺中葉內(nèi)側(cè)段實(shí)性結(jié)節(jié)；C：手術(shù)標(biāo)本可見肺內(nèi)實(shí)性腫塊，包膜完整。Fig 1 Clinical radiologic features and specimen of one patient. A: Chest computed tomography showing: a tumor with eccentric hole in superior lobe of right lung; B: A solid nodule in medial segment of right middle lobe of lung; C: A mass with complete capsule in superior lobe of right lung of the patient.

該病臨床罕見，目前治療上仍缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于可切除的病灶應(yīng)首選手術(shù)切除，也有助于明確診斷，同時(shí)需進(jìn)行密切隨訪，觀察有無新發(fā)病灶。由于該腫瘤表達(dá)雌、孕激素受體，為激素依賴型，不少研究認(rèn)為內(nèi)分泌治療應(yīng)當(dāng)有效，可行外科卵巢切除或藥物性閉經(jīng)治療。有文獻(xiàn)[9]報(bào)道給予甲羥孕酮600 ng/d治療2年后肺部病灶退化；也有文獻(xiàn)[10]報(bào)道1例患者使用米非司酮治療后，肺內(nèi)平滑肌成分減少，出現(xiàn)肺泡的纖維化；但也有抗雌激素治療失敗的案例報(bào)道。亦有學(xué)者[6]設(shè)想使用伊馬替尼治療，但目前仍缺乏臨床證據(jù)。本組5例患者均行手術(shù)治療，有2例患者行根治性切除，3例患者胸腔鏡下活檢，術(shù)后1例患者給予了內(nèi)分泌治療，說明對于該病目前尚缺乏固定的治療模式，同時(shí)也說明在臨床工作中對于該病仍缺乏充分認(rèn)識。該病多為肺內(nèi)周圍型病變，因此當(dāng)前胸腔鏡手術(shù)的廣泛開展，為這類患者明確診斷與手術(shù)治療提供了微創(chuàng)手術(shù)的可能。

PBML病程緩慢，預(yù)后較好。Motegi等[11]報(bào)道14例PBML患者中1年內(nèi)死亡的僅有1例，2例生存1年-2年，11例生存期超過4年，最長者生存期超過30年。Kayser等[7]報(bào)道的10例PBML，病變切除后中位生存期達(dá)94個(gè)月，而同時(shí)觀察的2例轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤最長生存期為22個(gè)月，其認(rèn)為PBML發(fā)生的時(shí)間間隔長、病灶＜3 cm、腫瘤組織含中等量的血管、激素受體陽性率高的患者預(yù)后較好。也有文獻(xiàn)[12]認(rèn)為P53表達(dá)水平與預(yù)后密切相關(guān)。

總之，臨床醫(yī)師在工作應(yīng)對PBML有所重視，工作中對育齡期女性、有子宮肌瘤病史、肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)或彌漫性病變，需考慮PBML可能。對能根治性切除的病例，應(yīng)手術(shù)切除，不能根治性切除的患者應(yīng)盡可能對多個(gè)病變部位行活檢術(shù)，明確病理類型及來源，并考慮行內(nèi)分泌治療，隨訪監(jiān)測患者雌、孕激素水平和肺內(nèi)病變變化情況。