蘇建華 喻鵬銘 周渝斌 蒲強 何成奇 劉倫旭 車國衛(wèi)

肺癌的治療仍是以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療。外科治療費用和術(shù)后并發(fā)癥是肺癌患者關(guān)心的主要問題，也是醫(yī)患產(chǎn)生矛盾的關(guān)鍵所在。分析當(dāng)前外科治療肺癌的住院費用構(gòu)成和影響術(shù)后的并發(fā)癥成為必然。肺癌患者術(shù)前的嗜好（如吸煙[1]）和身體狀況（如是否肥胖[2]）及手術(shù)方式和肺康復(fù)訓(xùn)練[3,4]對住院費用和術(shù)后快速康復(fù)的確切影響仍不清楚。有研究[5]表明肺癌胸腔鏡肺葉切除術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）增加了手術(shù)材料費，降低了藥費，而總體費用卻變化不大，甚至還有降低。但是國內(nèi)卻沒有相關(guān)報道。本研究回顧性分析了肺癌患者臨床特征、肺功能狀態(tài)及肺康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥等對住院費用和快速康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和分組 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查為原發(fā)性肺癌患者；②術(shù)前檢查無手術(shù)絕對禁忌癥并簽署肺康復(fù)訓(xùn)練同意書；③VATS或開胸手術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需要行全肺切除和需要行肺動脈和支氣管袖式成形肺葉切除術(shù)；②術(shù)后需要再次止血；③術(shù)中出血量超過1,000 mL和VATS手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸；④不愿意接受肺康復(fù)訓(xùn)練。

連續(xù)納入2010年1月-2011年10月四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科單個醫(yī)療組176例肺癌患者，其中男性101例，女性75例，平均年齡（56.85±9.31）歲；有吸煙史的患者97例，其中≥400年支的有64例；VATS手術(shù)73例，開胸手術(shù)103例；鱗癌63例，腺癌107例，腺鱗癌5例，小細(xì)胞癌1例；I（Ia+Ib）期65例，II（IIa+IIb）期49例，III（IIIa+IIIb）期60例，IV期2例。根據(jù)“四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心-術(shù)前心肺功能康復(fù)評定報告”進(jìn)行心肺運動試驗評估心肺功能并收集病例的全部臨床資料。對術(shù)前吸煙≥400年支且戒煙時間小于2周的64例患者進(jìn)行3 d-7 d的肺康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)肺功能（pulmonary function test, PFT）檢測指標(biāo)由四川大學(xué)華西醫(yī)院肺功能室完成并出具實驗報告；肺通氣功能（肺容積、肺通氣量、小氣道功能、呼吸動力學(xué)、吸入氣體分布、呼吸肌功能 ）和肺換氣功能（彌散功能、通氣血流比值）進(jìn)行測定和評估。

1.2.2 心肺運動試驗方法檢測及項目 ①器械型號及廠家：運動儀器endorphin，檢測儀器konica minolta pulsox-300；②檢測方法：阻力均為27瓦，要求6 min之內(nèi)盡可能快速的運動，如果患者覺得累或氣緊可以減慢速度或者停止運動，恢復(fù)后繼續(xù)運動；③檢測項目：從患者靜息開始檢測心律和血氧飽和度到運動結(jié)束停止檢測，Borg呼吸困難評分，患者6 min鐘運動距離（6 min walk distance, 6-MVD）和能量消耗。

1.2.3 肺康復(fù)方法

1.2.3.1 藥物康復(fù)治療 ①抗感染治療：頭孢美唑鈉注射液2 g，每天兩次，靜脈滴注；②霧化吸入支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療：愛全樂+普米克令舒各2 mL，每天2次，霧化吸入；③祛痰治療：鹽酸氨溴索注射液60 mg，每天2次，靜滴；④靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療：甲基強的松龍40 mg，每天2次，靜滴。

1.2.3.2 肺康復(fù)物理訓(xùn)練[6]呼吸生理適應(yīng)訓(xùn)練：①腹式呼吸訓(xùn)練：患者取平臥位，集中精神，全身放松，經(jīng)鼻緩慢深吸氣到最大肺容量后稍屏氣，然后用口緩慢呼氣，吸氣時膈肌下降，腹部外凸；呼氣時膈肌上升，腹部內(nèi)凹。連續(xù)進(jìn)行20次-30次（總時間約15 min-30 min），每天早、晚各進(jìn)行1次訓(xùn)練。②吸氣訓(xùn)練器訓(xùn)練（VOLDYNE5000呼吸訓(xùn)練器）：患者取坐位，正常呼氣后用嘴含緊吸氣嘴，以大的吸氣量把小球吸上筒腔的頂端不動，屏氣2 s-3 s，然后移開吸氣嘴，縮唇慢呼氣，重復(fù)練習(xí)，每天4次，每次20 min。下肢耐力訓(xùn)練：①功率自行車運動訓(xùn)練：患者自行調(diào)控速度，在承受范圍內(nèi)逐步加快步行速度及自行車功率。運動量控制在BORG評分5分-7分之間，若在運動過程中有明顯氣促、腿疲倦、血氧飽和度下降（＜88%）或其它并存疾病引起身體不適，告訴患者休息，待恢復(fù)原狀后再繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。每次約15 min-20 min，2次/天，療程為2周。②爬樓梯訓(xùn)練：在專業(yè)治療師陪同下進(jìn)行，在運動過程中調(diào)整呼吸節(jié)奏，采用縮唇呼吸，用力時呼氣，避免閉氣，稍感氣短時可堅持進(jìn)行，若有明顯呼吸困難，可做短暫休息，盡快繼續(xù)運動。每次約15 min-30 min，2次/天，療程為2周。

1.2.3.3 肺康復(fù)方案[7]戒煙不足2周或吸煙指數(shù)≥400年支的患者行抗感染治療、霧化吸入支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療、祛痰治療、腹式呼吸訓(xùn)練、下肢耐力訓(xùn)練方案治療的同時，于術(shù)前1 d進(jìn)行靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

1.2.4 手術(shù)方法 VATS組應(yīng)用單向式胸腔鏡肺葉切除法+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃[8]。開胸組應(yīng)用常規(guī)后外側(cè)切口，肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃左側(cè)必須清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，右側(cè)包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)。

1.2.5 術(shù)后處理方法[7]術(shù)后疼痛處理均應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵（鹽酸曲馬多注射液，1 mg/h-1.5 mg/h），均早期促使患者下床活動。必要時應(yīng)用非甾體類止痛藥（氨酚羥考酮片或布洛芬緩釋膠囊）。鎮(zhèn)痛泵于胸腔引流管拔除的同時也一起停止。兩組患者均根據(jù)胸腔引流氣體和液體量決定行胸部X線片檢查時間，并根據(jù)胸部X線片結(jié)果決定是否拔除胸腔引流管。

1.2.6 觀測指標(biāo)

1.2.6.1 術(shù)后并發(fā)癥[7]包括（1）腹瀉；（2）過敏反應(yīng)；（3）皮下氣腫；（4）心律失常；（5）小便失禁；（6）術(shù)后胸腔積氣：胸部X線片提示：胸腔積氣＞30%；（7）術(shù)后胸腔積液：胸部X線片提示：胸腔積液中量以上；（8）肺部感染[8]：①明確的病原學(xué)證據(jù)；②影像學(xué)提示肺不張或大片狀影；③發(fā)熱；④白細(xì)胞總數(shù)大于10,000/mL或15,000/mL。

1.2.6.2 住院日 住院日=術(shù)前等待時間+術(shù)后住院時間。

1.2.6.3 住院總費用 包括：檢查費、手術(shù)費、西藥費、材料費（手術(shù)中所用切割縫合器）、床位費等。肺康復(fù)費用包括：心肺運動試驗檢測費用、物理治療費用、呼吸訓(xùn)練器及訓(xùn)練費用、藥費。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，均數(shù)組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 176例肺癌患者臨床特征基本描述 見表1。住院天數(shù)和住院費用不符合正態(tài)分布，選擇中位數(shù)來描述，則住院天數(shù)（d）的中位數(shù)為6.00，住院費用（￥）的中位數(shù)為40,692.00，肺癌患者術(shù)后72 h內(nèi)白細(xì)胞均數(shù)為（14.94±5.03）×109/L（95%CI: 14.51-16.07）。

2.2 影響住院費用因素分析 體重指數(shù)（body mass index,BMI）≥24 kg/m2（41,701.64 ￥）組的住院費用高于BMI＜24 kg/m2（51,186.99 ￥）的肺癌患者（P=0.032）；有并發(fā)癥患者（47,623.32 ￥）的住院費用高于無并發(fā)癥的肺癌患者（42,809.07 ￥），但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.517）。

2.3 住院期間轉(zhuǎn)科手術(shù)方式對住院費的影響 若只將胸外科出院時住院費用以手術(shù)方式進(jìn)行比較，則住院費在開胸組（45,664.31 ￥）高于VATS組（44,131.59￥）（P＜0.001）；若住院背景相同（轉(zhuǎn)科與未轉(zhuǎn)科分別分析），則住院費用在VATS是開胸費用1.086,4倍（47,308.21 ￥vs45,664.31 ￥,P=0.007）。若手術(shù)方式相同，住院費用在轉(zhuǎn)科比未轉(zhuǎn)科的對數(shù)值高0.084，即轉(zhuǎn)科的住院費用是未轉(zhuǎn)科的1.213倍（P＜0.001）。

2.4 住院日影響因素分析 VATS手術(shù)組的住院日（5.70 d）短于開胸手術(shù)（7.10 d）（P＜0.001）。FEV1≥80%住院日（6.13 d）短于FEV1＜80%（7.09 d），但無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.095）。而吸煙指數(shù)多少（P=0.316）和并發(fā)癥有無（P=0.341）并沒有影響本組病例的住院日。

2.5 影響并發(fā)癥的相關(guān)因素分析 若將WBC≥10,000/mL作為標(biāo)準(zhǔn)則并發(fā)癥有80例，若WBC≥15,000/mL作為標(biāo)準(zhǔn)則僅有19例。不論白細(xì)胞計數(shù)是WBC≥10,000/L或WBC≥15,000/mL，僅有吸煙指數(shù)與并發(fā)癥有關(guān)，且是高吸煙指數(shù)（≥400年支）的并發(fā)癥低于低吸煙指數(shù)（＜400年支）（P=0.017,P=0.018）（表2）。這個結(jié)果是因為吸煙指數(shù)≥400年支均進(jìn)行了肺康復(fù)訓(xùn)練，可見肺康復(fù)訓(xùn)練有助于降低吸煙帶來的并發(fā)癥。

3 討論

近20年來，醫(yī)療設(shè)備更新和技術(shù)的進(jìn)步（以腔鏡技術(shù)和器械為代表），極大地促進(jìn)肺癌外科治療的發(fā)展。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用不但促進(jìn)快速康復(fù)，也使醫(yī)療成本增高。理論上新技術(shù)必然推進(jìn)理念的更新，現(xiàn)實是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，而術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理仍使用開胸的理念和方法，這必然使新技術(shù)的優(yōu)勢不能充分發(fā)揮和評估。研究與腔鏡技術(shù)相適應(yīng)的系統(tǒng)處理措施，需要對影響肺癌外科治療的住院費用和快速康復(fù)的因素進(jìn)行分析。國內(nèi)關(guān)于此項的研究尚沒有報道，國外也只是研究新的藥物或術(shù)式對醫(yī)療費用的影響[5]。因此，我們應(yīng)用華西醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的優(yōu)勢，對華西醫(yī)院胸外科住院病例肺癌治療的費用及其影響因素進(jìn)行了客觀分析。

表1 176例肺癌患者臨床特征基本描述Tab 1 The characteristics of 176 cases in patients with lung cancer

表2 影響術(shù)后并發(fā)癥的臨床因素Tab 2 The impact factors of postoperation complications in lung cancer

研究[9]發(fā)現(xiàn)吸煙指數(shù)高和戒煙時間短與肺癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，吸煙指數(shù)高的患者并發(fā)癥低，且于并發(fā)癥中白細(xì)胞計數(shù)（≥15,000/mL或≥10,000/mL）標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)，這個結(jié)果是因為我們在臨床工作中對吸煙指數(shù)≥400年支的患者，術(shù)前進(jìn)行了肺康復(fù)訓(xùn)練（3 d-7 d），提示肺康復(fù)訓(xùn)練有助于降低高危人群的肺部并發(fā)癥。研究[10]表明術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練可以使肺癌患者術(shù)后肺功能降低的程度減少，促進(jìn)快速康復(fù)表現(xiàn)在縮短住院時間。

176例肺癌患者術(shù)后72 h內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)均在15,000/L左右，提示將WBC≥10,000/mL作為外科術(shù)后并發(fā)癥或肺部感染的標(biāo)準(zhǔn)是不恰當(dāng)?shù)模?我們的研究發(fā)現(xiàn)不同的標(biāo)準(zhǔn)同一組病例并發(fā)癥發(fā)生率（45.46%, 80/176; WBC≥10,000/mL）下降到10.80%（19/176; WBC≥15,000/mL），發(fā)生例數(shù)也減少4/5，可見將WBC≥15,000/mL作為外科術(shù)后并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較恰當(dāng)。問題是本研究中有VATS手術(shù)73例，白細(xì)胞（14,005/mL）小于開胸手術(shù)（15,328/mL），關(guān)于WBC≥15,000/mL是否對不同手術(shù)方式選擇標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步研究。

研究[11]發(fā)現(xiàn)吸煙指數(shù)可以增加肺癌術(shù)后的并發(fā)癥，而并發(fā)癥的發(fā)生必然導(dǎo)致住院日的延長，而我們的研究發(fā)現(xiàn)只有手術(shù)方式與住院日有關(guān)，VATS術(shù)后住院日短于開胸手術(shù)，這與大多數(shù)結(jié)果[12,13]一致。而并發(fā)癥沒有增加住院日，應(yīng)該和高危因素患者術(shù)前進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)[14,15]，一方面降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，另一方面也降低了并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。

我們的總體研究結(jié)果中有開胸的手術(shù)費用高于VATS的住院費用，分析可能與兩種因素有關(guān)，一是轉(zhuǎn)科病例中多數(shù)在開胸組，而這部分病例均病情復(fù)雜，內(nèi)科住院期間藥費高和重復(fù)檢查增加了住院費用；二是開胸病例有時也用腔鏡下的切割縫合器使手術(shù)材料費用和VATS手術(shù)差別減小。分別排除住院期間轉(zhuǎn)科因素的影響，仍發(fā)現(xiàn)VATS手術(shù)費用是開胸手術(shù)的1.1倍；而轉(zhuǎn)科病例住院費用則是正常入院手術(shù)的1.213倍，提醒我們合理的收治病例，降低非必須醫(yī)療費用的空間是有的。另外，患者的BMI≥24 kg/m2也增加了住院費用，事實上BMI并沒有增加術(shù)后的并發(fā)癥[16]，可能于住院過程中藥費和手術(shù)材料費增加有關(guān)。

總之，回顧性分析研究盡管不能提供肯定的結(jié)論，但從臨床角度反映了一些問題。值得肯定的是肺癌患者高危人群的術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練是降低并發(fā)癥；從病例住院費用上看，可以從不同的角度降低費用，使肺癌的治療方案具有更好的社會效益和衛(wèi)生經(jīng)濟效益。