郭俊唐 梁朝陽(yáng) 初向陽(yáng) 周乃康 孫玉鶚 劉陽(yáng)

肺囊性病變?cè)诜斡?jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）上常見(jiàn)，包含了多種疾病。一般認(rèn)為壁厚度＜4 mm的含氣腔病變?yōu)槟倚圆∽?，而厚度? mm或者周?chē)薪?rùn)或腫物的含氣腔稱(chēng)為空洞。肺孤立性囊性病變一般認(rèn)為是良性病變[1,2]。1954年，英國(guó)的Anderson和Pierce[3]首先報(bào)道了表現(xiàn)為囊性病變的肺癌。作為少見(jiàn)的肺癌特殊表現(xiàn)類(lèi)型，薄壁囊性肺癌在臨床中經(jīng)常被誤診。我們總結(jié)了過(guò)去6年連續(xù)收治的24例表現(xiàn)為薄壁囊性病變的肺癌，并首次將此類(lèi)肺癌定義為薄壁空洞性肺癌，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 我們將影像學(xué)上表現(xiàn)為囊性且75%以上囊壁厚度＜4 mm的肺癌定義為薄壁空洞性肺癌。自2007年3月-2013年12月，解放軍總醫(yī)院胸外科共收治4,897例原發(fā)性肺癌患者，選取其中24例影像學(xué)表現(xiàn)為薄壁空洞型肺癌為研究對(duì)象。

1.2 方法 本文回顧性總結(jié)24例病例的臨床資料、病理結(jié)果及隨訪情況。每位患者均行胸部X線、胸部CT，7例患者行氟代脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（fluorodeoxyglucose positron emission tomography, FDPPET）/CT檢查。TNM （tumor-node-metastasis）分期采用第7版國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control, UICC）肺癌分期。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 24例病例中男性19例，女性5例，平均年齡56.5歲。薄壁空洞型肺癌在我科同期接受手術(shù)的肺癌中比例為0.49%（24/4,897）。同期行肺孤立性空洞手術(shù)396例，薄壁空洞型肺癌占6%。14例無(wú)臨床癥狀，于查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。10例有呼吸道癥狀，其中4例表現(xiàn)為咳嗽，5例咳嗽伴痰中帶血，1例有低熱。6例患者有重度吸煙史。僅有1例有肺大皰病史。2例既往有肺癌病史，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)肺囊性病變。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 每位患者均行胸部CT及胸片檢查。胸部CT表現(xiàn)為直徑2 cm-6 cm的囊性病變。5例患者有連續(xù)的CT觀察，表現(xiàn)為持續(xù)增大，壁有所增厚（圖1）。7例行FDG PET-CT檢查，除1例囊壁外緣有高代謝外其余6例均無(wú)異常高代謝。所有24例均為周?chē)苑伟?。其?例位于右肺上葉，1例右肺中葉，5例右肺下葉，5例左肺上葉，6例左肺下葉。3例患者有雙原發(fā)肺癌（另一原發(fā)灶均為實(shí)性）。

2.3 診斷 術(shù)前觀察期1周-5年，從發(fā)現(xiàn)病變至獲得診斷平均為9.2周。4例被誤診為結(jié)核，2例被誤診為肺大皰，2例被誤診為真菌感染。接受抗炎治療4例。

2.4 手術(shù)及病理 24例中15例行肺葉切除術(shù)，7例行楔形切除術(shù)，1例行全肺切除術(shù)，1例因胸膜轉(zhuǎn)移行胸膜活檢術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：18例為腺癌，其中包括4例原位腺癌及2例微浸潤(rùn)腺癌，3例鱗癌，1例大細(xì)胞癌，1例小細(xì)胞癌，1例腺鱗癌。18例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。TNM分期：Ia期16例，Ib期1例，IIa期2例，IIIa期3例，IIIb期1例，IV期1例。

圖1 患者68歲，男性。A：2008年查體胸部CT顯示左肺下葉薄壁空洞性病變；B：2011年胸部CT顯示左肺下葉薄壁空洞性病變變大，內(nèi)側(cè)壁不均勻增厚。術(shù)后病理證實(shí)為高分化腺癌。Fig 1 68-yr-old, male. A: Computed tomography (CT) in 2008 revealed a thin-walled cystic lesion in left lower lobe; B: CT in 2011 showed that cystic lesion in left lower lobe enlarged and wall thickened. Pathological examination proved as well differentiated adenocarcinoma.

2.5 輔助治療及隨訪 7例進(jìn)展期肺癌接受了輔助治療。6例接受化療，1例接受放化療，1例接受表皮生長(zhǎng)因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptortyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）治療。平均隨訪時(shí)間28個(gè)月，3例因肺癌死亡，其余21例未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

肺孤立性囊性病變一般認(rèn)為是良性病變。惡性病變較良性病變比較有較高的厚壁空洞發(fā)生率[4]。Woodring等[5]報(bào)道空洞壁最厚部分厚度可以用來(lái)鑒別良性空洞和惡性空洞。在65例患者中，空洞壁小于1 mm的均為良性，壁厚為2 mm-4 mm的空洞中14%為惡性，壁厚為5 mm-15 mm的空洞中49%為惡性，而壁厚大于15 mm的95%為惡性。本研究顯示薄壁空洞性肺癌在肺孤立性空洞病變外科病例中比例為6%，屬于少見(jiàn)疾病。其他常見(jiàn)的疾病包括肺大皰、先天性囊性病變、結(jié)核和肺真菌病。除了肺癌，囊性腺樣癌和部分轉(zhuǎn)移瘤也可以表現(xiàn)為囊性病變。本報(bào)道未涉及轉(zhuǎn)移瘤。

表1 薄壁空洞性肺癌相關(guān)文獻(xiàn)小結(jié)Tab 1 Summary of latest literatures about thin-walled cystic lung cancer

1954年，英國(guó)的Anderson和Pierce首先報(bào)道了表現(xiàn)為囊性病變的肺癌。在過(guò)去20年里，有數(shù)個(gè)關(guān)于肺薄壁空洞性肺癌的相關(guān)文獻(xiàn)，大多數(shù)為個(gè)案報(bào)道，且多數(shù)來(lái)自亞洲國(guó)家[6-16]（表1）。日本學(xué)者Sugimoto[12]于2007年報(bào)道了8例影像學(xué)上表現(xiàn)為薄壁空洞的肺癌，為過(guò)去報(bào)道病例數(shù)最大的一組。本文收集了24例影像學(xué)表現(xiàn)為囊性的肺癌，并將此類(lèi)肺癌命名為薄壁空洞性肺癌。

與實(shí)性肺癌一樣，薄壁空洞性肺癌也可以表現(xiàn)為呼吸道癥狀。部分患者無(wú)癥狀而偶爾查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組中發(fā)現(xiàn)至獲得診斷平均為9.2周。確診前常應(yīng)用抗炎、抗結(jié)核等治療。這表明薄壁空洞性肺癌在影像學(xué)上屬于不典型肺癌而診斷困難。因此，臨床工作中應(yīng)注意此類(lèi)肺癌。

雖然惡性囊性病變與良性病變鑒別困難，高分辨CT仍是薄壁空洞性肺癌診斷主要手段。當(dāng)遇到無(wú)肺氣腫及肺大皰病史患者新發(fā)肺囊性病變時(shí)，我們應(yīng)懷疑惡性。此類(lèi)患者應(yīng)密切隨訪。如果肺囊性病變顯示出一些惡性征象，如壁不規(guī)則增厚、出現(xiàn)結(jié)節(jié)、增大等，有必要手術(shù)干預(yù)。PET-CT在薄壁空洞性肺癌診斷中陽(yáng)性率較低，可能與病例數(shù)少有關(guān)。普通經(jīng)皮肺穿刺活檢因取材困難，對(duì)薄壁空洞性肺癌診斷效率低，且有可能造成氣胸。Nakahara等[17]應(yīng)用CT引導(dǎo)經(jīng)皮細(xì)針盥洗技術(shù)，對(duì)薄壁空洞性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率明顯升高。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肺鱗狀細(xì)胞癌易形成薄壁空洞[18]。Anderson和Pierce報(bào)道的5例病例中組織學(xué)類(lèi)型全部為鱗狀細(xì)胞癌。然而新近報(bào)道的薄壁空洞性肺癌中腺癌比例明顯增加，尤其是細(xì)支氣管肺泡癌（目前新命名為原位腺癌）。本組中腺癌占絕大多數(shù)。各種病理類(lèi)型的肺癌均可表現(xiàn)為孤立的薄壁空洞。

薄壁空洞性肺癌是一種影像學(xué)上特殊的肺癌類(lèi)型，也可能是肺癌發(fā)生發(fā)展的特殊階段。其形成的機(jī)制不明，可能的解釋有[6,11,16,18,19]：①氣道狹窄后止回閥機(jī)制；②實(shí)性病變由于壞死、膿腫形成、酶消化等原因而中心分解；③肺周?chē)M織的彈性回縮引起空洞牽拉，壁變薄； ④已有的囊性結(jié)構(gòu)如支氣管囊腫或肺大皰發(fā)生癌變。止回閥機(jī)制被大多數(shù)學(xué)者所接受[6,11,20]。我們數(shù)據(jù)中缺少支持該機(jī)制的病理學(xué)證據(jù)。

不像厚壁空洞性肺癌，本組病例有相對(duì)較好的預(yù)后。主要原因是兩種類(lèi)型的肺癌的形成機(jī)制不同。厚壁空洞性肺癌血管浸潤(rùn)更常見(jiàn)[18]。而大多數(shù)薄壁空洞性肺癌是由閥門(mén)效應(yīng)引起。其次，本組病例TNM分期較早，24例中16例為Ia期肺癌。

薄壁空洞性肺癌是一種少見(jiàn)的肺癌類(lèi)型。在肺囊性病變鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮到這種不典型肺癌。如果能早期診斷，薄壁空洞性肺癌能獲得較好預(yù)后。