儲(chǔ)呈玉+鄒強(qiáng)

摘 要 乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性身心健康的惡性腫瘤之一，國(guó)內(nèi)主流術(shù)式根治性乳房切除術(shù)可以大大降低乳腺癌死亡率。保乳手術(shù)在腫瘤治療基礎(chǔ)上兼顧乳房外形和患者心理，乳房腫瘤整形術(shù)通過(guò)將整形技術(shù)應(yīng)用于乳腺腫瘤手術(shù)的諸多環(huán)節(jié)從而獲得更顯著的美學(xué)效果，兩者在國(guó)內(nèi)均有很大的發(fā)展空間，術(shù)式選擇應(yīng)當(dāng)更加理性和樂(lè)觀。

關(guān)鍵詞 乳腺癌 乳房切除術(shù) 保乳手術(shù) 乳房重建

中圖分類(lèi)號(hào)：R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2012）16-0010-04

Surgical options in treatment of breast cancer

CHU Chengyu， ZOU Qiang

（Department of General Surgery of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Breast cancer is one of the major causes of death in women and its mortality in China has been dramatically reduced by the wide use of radical mastectomy. However， breast-conserving surgery takes breast image and psychological state into account based on the oncological treatment. Oncoplastic surgery of breast can achieve better aesthetic outcome by applying plastic techniques to the surgery of breast cancer. They both have broad development space. Appropriate surgical procedure should be chosen more rationally and optimistically.

KEY WORDS breast cancer； mastectomy； breast-conserving surgery； breast reconstruction

乳腺癌的發(fā)病率正在逐漸上升，已成為女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，但死亡率未隨之上升，這歸于乳腺癌治療取得的進(jìn)展，挽救了許多乳腺癌患者的生命。但遺憾的是乳腺癌根治性手術(shù)仍然是國(guó)內(nèi)的主流術(shù)式，也就意味著必須切除乳房。而作為第二性征的乳房，對(duì)于女性身心健康來(lái)說(shuō)，其重要性是不言而喻的。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和社會(huì)-心理-生物學(xué)治療模式的轉(zhuǎn)變，外科手術(shù)在根治腫瘤的同時(shí)，也著眼于患者的生存質(zhì)量，著力探索讓患者能有尊嚴(yán)地生存。在乳腺癌領(lǐng)域，人們的理解也發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，即從局部性疾病的認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)為全身性疾病。從強(qiáng)調(diào)更為廣泛更為徹底的局部手術(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)樵诟幼⒅厝碇委煹幕A(chǔ)上，對(duì)局部治療趨于更為合理與理性。在治療疾病本身的同時(shí)，更加兼顧乳房外形的保護(hù)和心理感受的關(guān)愛(ài)，由此誕生了乳腺癌保留乳房（保乳）手術(shù)。但是，在我國(guó)接受保乳手術(shù)的比例極低，多數(shù)仍采用切除乳房的根治性手術(shù)，給女性患者留下巨大遺憾。本文就不同術(shù)式的特點(diǎn)、患者在選擇這些術(shù)式時(shí)的糾結(jié)、怎樣引導(dǎo)患者更合理、更理性地選擇以及在保乳與不保乳之間不留遺憾或少留遺憾等話(huà)題，結(jié)合文獻(xiàn)談?wù)劰P者的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。

乳腺癌根治術(shù)

乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的出現(xiàn)使乳腺癌患者的死亡率得到了極大的改善，沿用至今已100多年并成為其他手術(shù)的標(biāo)桿，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，不僅要切除乳房，還要切除胸大肌和胸小肌，對(duì)患者上肢功能和體形都損害嚴(yán)重。20世紀(jì)中期，許多乳腺外科醫(yī)生逐步意識(shí)到，在腫瘤未直接侵犯胸大肌前，切除胸大肌并不能改善患者預(yù)后，在保留胸大肌或者保留胸大肌、胸小肌時(shí)，仍然可以順利進(jìn)行腋清掃，改良根治術(shù)就應(yīng)運(yùn)而生，一度成為乳腺癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。即使是國(guó)外，仍然有近半數(shù)患者接受此類(lèi)手術(shù)，在國(guó)內(nèi)則是乳腺癌的主流術(shù)式。雖然在改良根治術(shù)的基礎(chǔ)上又有不同的改進(jìn)，比如保留乳頭、乳暈等，遺憾的是乳房主體幾乎被全部切除。

保乳手術(shù)

保乳手術(shù)（breast-conserving surgery， BCS）包括腫瘤的局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢。術(shù)后輔以放射治療，合稱(chēng)為保乳治療（breast-conserving therapy， BCT）。

浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療的外科手術(shù)主要針對(duì)具有保乳意愿且無(wú)保乳禁忌證的患者[1]，包括臨床Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌，尤其適合腫瘤最大直徑不超過(guò)3 cm，且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，術(shù)后能保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）經(jīng)術(shù)前化療或術(shù)前內(nèi)分泌治療充分降期后也可以慎重考慮。保乳治療的絕對(duì)禁忌證為：①同側(cè)乳房既往接受過(guò)乳腺或胸壁放療；②病變廣泛或確認(rèn)為多中心病灶，且難以達(dá)到切緣陰性或理想外形；③腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽(yáng)性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者；④患者拒絕行保留乳房手術(shù)；⑤炎性乳腺癌。相對(duì)禁忌證包括：①活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者，對(duì)放療耐受性差；②腫瘤直徑>5 cm者；③靠近或侵犯乳頭（如乳頭Paget?。虎軓V泛或彌漫分布的可疑惡性微鈣化灶。

大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)，早期乳腺癌患者接受保乳治療和全乳切除治療后的生存率以及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率相似，但局部復(fù)發(fā)率略有增加，輔助化療和內(nèi)分泌治療的應(yīng)用可降低同側(cè)乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)講，保乳手術(shù)原發(fā)灶切除范圍包括腫瘤、腫瘤周?chē)?～2 cm的乳腺組織以及腫瘤深部的胸大肌筋膜，乳頭乳暈復(fù)合體（nipple-areola complex， NAC）保留，乳房的整體形態(tài)輪廓可以保留。保乳術(shù)后外形效果受很多因素影響，不利因素包括原發(fā)灶位置偏下、手術(shù)切除范圍過(guò)大、術(shù)后并發(fā)癥以及瘤床的放射治療等[2]。

保乳、不保乳的選擇與糾結(jié)

由此我們不難看出，兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)。根治性手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于相對(duì)徹底，術(shù)后不需要放射治療（淋巴結(jié)區(qū)域除外），局部復(fù)發(fā)率低；缺點(diǎn)即失去乳房。保乳手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小，保留了乳房的基本外形；缺點(diǎn)是需要術(shù)后放療，即使局部復(fù)發(fā)率可控，但畢竟還是有少數(shù)患者因局部復(fù)發(fā)最終切除乳房。正因?yàn)槿绱?，在選擇何種手術(shù)時(shí)，首先應(yīng)該由醫(yī)生在綜合評(píng)估后，作出指導(dǎo)性建議。對(duì)于保乳者，要首先符合上述指證，患者愿意接受，最后還要術(shù)中切緣無(wú)腫瘤累及。

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，突然被告知患有或可能患有乳腺癌時(shí)，所承受的打擊可想而知。要患者立刻或近期馬上作出保乳還是切乳的選擇較為困難，因?yàn)樗齻儾粌H心情差，也缺乏這方面的知識(shí)，當(dāng)被告知因?yàn)榉N種客觀原因無(wú)法保乳時(shí)，對(duì)她們的打擊是雙重的。而對(duì)于理論上可以保乳的時(shí)候，她們的心情又是復(fù)雜的。一旦意識(shí)到保乳還是有一定理論上的復(fù)發(fā)率時(shí)，根據(jù)傳統(tǒng)觀念，多數(shù)患者會(huì)毫不猶豫地選擇“保命”。有些患者在接受醫(yī)生保乳建議的過(guò)程中，可能會(huì)受到方方面面的外來(lái)影響，如同期切除乳房患者的“負(fù)面”暗示，來(lái)自家庭傳統(tǒng)落后觀念的灌輸，缺乏親人的鼓勵(lì)和精神支撐等。有些知識(shí)女性可能急于通過(guò)網(wǎng)絡(luò)等媒體途徑獲得更多信息，但這些信息未必全面科學(xué)，有些保乳后復(fù)發(fā)的真實(shí)案例，或者保乳后對(duì)于復(fù)發(fā)的恐懼與焦慮，均會(huì)出現(xiàn)在這些媒體當(dāng)中，使得一些能夠保乳的患者選擇了切除乳房。這些就成為國(guó)內(nèi)保乳率低的主要因素。

乳房腫瘤整形術(shù)

切除乳房帶來(lái)的心理負(fù)面感受，對(duì)于女性來(lái)說(shuō)是巨大的，尤其是當(dāng)疾病本身得到很好控制乃至治愈后。中國(guó)女性多含蓄內(nèi)斂，這種感受往往很少流露，以致遺憾終生。另一方面，即使是保乳，也會(huì)造成部分乳房缺失，導(dǎo)致外形、手感和對(duì)稱(chēng)性缺損，而應(yīng)運(yùn)而生的乳房整形技術(shù)，可以很大程度地彌補(bǔ)上述遺憾。

乳房腫瘤整形術(shù)就是將整形技術(shù)用于乳腺腫瘤手術(shù)的諸多環(huán)節(jié)，包括狹義的保乳相關(guān)的部分乳房整復(fù)和更為廣泛的乳房切除相關(guān)的全乳重建。

部分乳房重建

保乳手術(shù)可能帶來(lái)乳房變形、不對(duì)稱(chēng)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為乳房較小者保乳術(shù)后組織缺損大，美學(xué)效果不佳。事實(shí)上越來(lái)越多的證據(jù)顯示，由于體積明顯減小及不對(duì)稱(chēng)，乳房越大者術(shù)后美觀性反而更差，并且保乳術(shù)后的放射治療也對(duì)患側(cè)乳房外形有不利影響[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，10%～30%的患者對(duì)于其保乳術(shù)后乳房外形并不滿(mǎn)意[4]。為了減少局部復(fù)發(fā)并最大可能維持自然乳房形態(tài)，產(chǎn)生了腫瘤整形外科（oncoplastic surgery）的概念。

腫瘤整形外科定義為帶有廣泛切緣的腫瘤切除以及隨后進(jìn)行的部分乳房切除缺損的即刻重建，也就是治療性乳房整形。腫瘤整形試圖達(dá)到的目標(biāo)是，在進(jìn)行破壞性切除以達(dá)到更大范圍的干凈切緣、減少局部復(fù)發(fā)的同時(shí)，保持乳房的對(duì)稱(chēng)、形狀及輪廓，在不損害腫瘤治療的原則下，獲得更令人滿(mǎn)意的最終美學(xué)效果[5]。

治療性乳房整形在一定程度上擴(kuò)大了保乳手術(shù)的適應(yīng)證，主要是原發(fā)灶較大以及那些難以通過(guò)保乳手術(shù)獲得理想外形的患者，腫瘤整形外科手段的應(yīng)用使其乳房的保留成為可能[3]。腫瘤整形手術(shù)的絕對(duì)禁忌證與保乳手術(shù)類(lèi)似，包括多灶性病變、胸壁累及、嚴(yán)重的皮膚受累、大范圍惡性微小鈣化灶、炎性乳腺癌等。尚無(wú)證據(jù)表明保乳手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行的乳房重建會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的概率，其潛在的并發(fā)癥從腫瘤治療角度來(lái)講可能沒(méi)有負(fù)面影響。嚴(yán)格的患者選擇以及完備的手術(shù)技術(shù)能使手術(shù)死亡率降到最低。晚期并發(fā)癥主要表現(xiàn)為脂肪壞死[6]。

進(jìn)行保乳聯(lián)合部分乳房重建決策前，必須對(duì)腺體缺損、手術(shù)切緣、患者的臨床狀況進(jìn)行明確分析，從而行個(gè)體化治療，在不違反腫瘤治療原則的前提下，從美學(xué)角度滿(mǎn)足患者的需要。

目前，用于部分乳房切除后缺損重建的方法基于兩種不同的方式：組織移位和組織替代。組織移位方法包括局部組織重整、乳房縮小整形以及乳房上提固定。組織替代方法包括局部皮瓣和來(lái)自身體其他不同部位的遠(yuǎn)位皮瓣。手術(shù)方式的選擇依賴(lài)于患者乳房大小、病灶位置、切除以及殘留腺體體積。乳房較小、下垂輕微的患者比較適合組織替代方法，比如局部皮瓣、背闊肌肌皮瓣、側(cè)胸皮瓣；乳房較大、下垂嚴(yán)重的患者更適合組織移位方法，比如臨近組織的重整、乳房縮小整形、乳房上提固定。在某些情況下，治療性乳房整形還包括對(duì)側(cè)乳房的手術(shù)。對(duì)于最佳手術(shù)方式目前并無(wú)共識(shí)，而手術(shù)選擇的決定因素在于術(shù)者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)以及缺損和殘余腺體的相對(duì)大小。手術(shù)應(yīng)當(dāng)具有可重復(fù)性、對(duì)腫瘤本身治療干預(yù)小并且具有長(zhǎng)期美學(xué)效果[6]。

保乳手術(shù)加即刻重建意味著腫瘤切除和重建手術(shù)一氣呵成，因?yàn)闆](méi)有纖維瘢痕的形成，乳房形狀重塑也更為方便，美學(xué)效果得到極大提升，與延遲重建相比，成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率降低。對(duì)于乳房較大（C、D罩杯）的患者而言，即刻重建能降低放療難度，改善放療導(dǎo)致的纖維化、乳房縮小及不對(duì)稱(chēng)。即刻重建允許更大的手術(shù)切除范圍，從而減少切緣累及和再手術(shù)率，不足之處在于，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)以及對(duì)術(shù)者的要求更高。理論上，手術(shù)并發(fā)癥會(huì)影響后續(xù)輔助治療，但實(shí)際上許多研究表明保乳加即刻重建對(duì)后續(xù)的放化療并無(wú)不利影響[7]，即刻重建時(shí)無(wú)法預(yù)估乳房最終外觀，而術(shù)后放療也可能會(huì)使乳房纖維化或萎縮，因此，一些整形醫(yī)生會(huì)選擇在保乳術(shù)后乳房形態(tài)穩(wěn)定后行延期重建，也能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，縮小手術(shù)范圍。

全乳重建

當(dāng)患者不愿意或不能保乳時(shí)，乳房切除仍是手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。在國(guó)外，一些BRCA基因突變的攜帶者一經(jīng)診斷，常會(huì)選擇接受預(yù)防性雙側(cè)乳房切除[8]。切除后乳房重建是一項(xiàng)在乳房切除術(shù)后外形修復(fù)的技術(shù)，盡管無(wú)法完全重現(xiàn)自然乳房的形態(tài)和質(zhì)感，乳房重建還是致力于創(chuàng)造大小、形狀、輪廓、位置等與健側(cè)對(duì)稱(chēng)的乳房外觀[9]。不斷發(fā)展和改進(jìn)的乳房重建技術(shù)能夠顯著減少患者因失去乳房而導(dǎo)致的身心壓力，給患者帶來(lái)更好的體形、更佳的生活質(zhì)量、更多的自信以及更高的健康水平。

根據(jù)重建時(shí)間，乳房重建可以分為即刻重建、延期重建以及即刻-延期重建[1]。

乳房重建可在全乳切除的同時(shí)，在一次麻醉過(guò)程中完成，稱(chēng)為即刻重建，優(yōu)點(diǎn)在于保留的乳房皮膚及下皺襞更有利于重塑乳房自然形態(tài)，達(dá)到良好的對(duì)稱(chēng)效果，患者幾乎沒(méi)有乳房缺失這一過(guò)程，身心痛苦少，節(jié)約費(fèi)用。也有人擔(dān)心即刻重建術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生增加，可能耽誤必要的輔助治療，對(duì)這一觀點(diǎn)尚存爭(zhēng)議。因此，重建也可以在全乳切除術(shù)后的數(shù)月或數(shù)年進(jìn)行，稱(chēng)為延期重建，這一時(shí)間往往取決于患者。延期重建更適合于那些更關(guān)注腫瘤治療本身或暫時(shí)還不能決定是否接受重建的患者。該術(shù)式技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性，常需通過(guò)皮膚擴(kuò)張或移植獲得足夠的被覆，因而外形會(huì)顯得不夠自然或?qū)ΨQ(chēng)，瘢痕也更明顯，費(fèi)用相對(duì)也更高。在乳腺癌手術(shù)治療同時(shí)置入組織擴(kuò)張器保存乳房皮膚，再擇期行乳房重建，稱(chēng)為即刻-延期重建。鑒于術(shù)后放療對(duì)即刻乳房重建尤其是有植入物的重建可產(chǎn)生較大不良影響，可采取延期重建或即刻-延期重建。重建的時(shí)機(jī)選擇取決于很多因素，只有充分考慮了各自的優(yōu)缺點(diǎn)，以及患者自身的諸多因素，才能確定最佳的時(shí)間。

2009年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）建議向所有乳房切除患者提供即刻整形的機(jī)會(huì)，包括所有可能的重建手段，除非有嚴(yán)重的合并癥或必要的輔助治療使重建無(wú)法進(jìn)行。保留皮膚的全乳房切除（skin-sparing mastectomy，SSM）可保留乳房被覆皮膚及下皺襞，盡管其發(fā)生皮瓣壞死的概率達(dá)10%～22%[10]，但這種手術(shù)方式更適合于重建，術(shù)后美學(xué)效果更佳，局部復(fù)發(fā)率與標(biāo)準(zhǔn)的乳房切除術(shù)相似。在保留乳頭乳暈情況下行乳房重建的臨床經(jīng)驗(yàn)有些復(fù)雜，許多研究表明保留乳暈后外形更加逼真，患者滿(mǎn)意度也更高；而持保留意見(jiàn)者則對(duì)乳頭乳暈?zāi)[瘤累及、局部復(fù)發(fā)、缺血壞死、位置變化導(dǎo)致不對(duì)稱(chēng)、感覺(jué)異常等問(wèn)題表示擔(dān)憂(yōu)。通過(guò)嚴(yán)格的患者選擇、病理切緣檢查、手術(shù)技巧的把握，保留乳頭乳暈的乳房切除后行重建的總體趨勢(shì)令人滿(mǎn)意。

根據(jù)重建材料，乳房重建可以分為自體組織（皮瓣）重建、植入物重建以及聯(lián)合兩種材料（如背闊肌聯(lián)合植入物）重建。植入物可以在乳房重建手術(shù)時(shí)，在胸大肌下方直接放置永久假體；或者先行放置組織擴(kuò)張器，再擇期更換為永久假體。植入物可以使用鹽水囊假體、硅膠假體或含有硅膠外殼的鹽水囊混合型假體。自體組織重建可以選擇多種帶蒂或游離皮瓣，轉(zhuǎn)移至胸壁進(jìn)行乳房塑型，最為常用的自體組織皮瓣包括擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣、帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣（TRAM）、游離橫型腹直肌肌皮瓣（F-TRAM）、保留肌束的游離TRAM（MS-FTRAM）、腹壁下血管穿支皮瓣（DIEP）、臀上動(dòng)脈穿支皮瓣（SGAP）等。游離皮瓣乳房重建涉及顯微外科技術(shù)，以及游離皮瓣的術(shù)后監(jiān)測(cè)團(tuán)隊(duì)的建立[1]。植入物的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間短、不需要損失供區(qū)，缺陷在于組織擴(kuò)張外形不夠自然、張力過(guò)大、在大乳房難以做到下垂效果、有可能需要更換或取出植入物、感染等。自體組織的優(yōu)勢(shì)在于能獲得較大的乳房體積，并且后期移植組織體積與患者體重變化同步，能獲得更為自然的外觀和質(zhì)感，不足在于有可能發(fā)生皮瓣部分或完全壞死、脂肪壞死、供區(qū)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、瘢痕增加等。重建方式的選擇需要根據(jù)患者需求、醫(yī)生建議、供區(qū)功能損失、腫瘤生物學(xué)特性、術(shù)后治療尤其是放療以及其他情況（如生活習(xí)慣、吸煙、糖尿病、吸脂史等）作出最佳決策。

需要指出的是，最佳的美學(xué)效果往往不是一蹴而就的，有時(shí)候需要后續(xù)的手術(shù)調(diào)整，缺損乳頭乳暈的再造就是其中一個(gè)方面，整個(gè)過(guò)程可能持續(xù)12～24個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

展望

由于乳腺癌篩查技術(shù)的應(yīng)用使越來(lái)越多的早期乳腺癌被發(fā)現(xiàn)，另一方面因?yàn)樾螺o助化療使腫瘤體積縮小，并且治療性乳房整形在一定程度上擴(kuò)大了保乳手術(shù)的適應(yīng)證，保乳機(jī)會(huì)增加。然而疾病本身、患者的選擇等又使切除乳房的手術(shù)仍占據(jù)主導(dǎo)地位。因此，信息時(shí)代應(yīng)重視媒體客觀、準(zhǔn)確、正面的宣傳作用。乳房重建手術(shù)的開(kāi)展也使很多患者在乳房保留或切除這一問(wèn)題上不再糾結(jié)，因?yàn)榧幢阈腥榍谐?，也有重建這一保障，因而對(duì)待保乳與否這一問(wèn)題更加回歸理性與樂(lè)觀。事實(shí)上，針對(duì)乳腺癌患者的乳房重建仍發(fā)展緩慢。在乳房重建方式趨于多樣化，女性自身有更多選擇空間的當(dāng)下，即便在美國(guó)，乳腺癌手術(shù)治療的患者中仍只有1/3的患者有乳房重建需求，而在中國(guó)這一比例更低。從目前國(guó)內(nèi)情況看，保乳手術(shù)、部分和全乳重建手術(shù)均有很大的發(fā)展空間。而開(kāi)展的障礙不僅僅局限于此前一直強(qiáng)調(diào)的患者觀念認(rèn)識(shí)，也包括乳房重建對(duì)于術(shù)者決策、經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的高要求，需要不斷進(jìn)行學(xué)習(xí)嘗試、總結(jié)完善，以及患者的積極參與，從而使更多乳腺癌手術(shù)治療患者在身心上獲益。

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（收稿日期：2014-07-05）