朱鏡 陳華 彭雷 王國(guó)華

（上海市青浦區(qū)金澤鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201718）

慢性下腰痛(chronic low back pain, CLBP)是一組臨床癥狀，包括腰、腰骶、骶髂、臀部或腿部疼痛，可伴有下肢放射痛。主要為背部第12肋和臀下溝之間的持續(xù)性疼痛，可伴有股后外側(cè)放射痛；主訴的痛區(qū)及上方可有壓痛和(或)肌痙攣。治療目的是減輕或消除疼痛，改善生活質(zhì)量。臨床對(duì)本病多采取保守治療，常見(jiàn)方法有藥物口服、外敷、理療、針灸推拿及局封等。本研究采用針刀治療CLBP，取得較滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇上海市青浦區(qū)金澤鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2013年7月至2014年3月門(mén)診患者147例，分成針刀治療組（簡(jiǎn)稱(chēng)治療組）72例和電針聯(lián)合特定電磁波譜對(duì)照組（簡(jiǎn)稱(chēng)對(duì)照組）75例，隨訪4個(gè)月。本組病例均有不同程度的腰部疼痛、活動(dòng)受限，久坐久站或彎腰活動(dòng)則出現(xiàn)疼痛或疼痛加重。治療組中男37例、女35例,年齡26～70歲, 平均 (55.50±9.27)歲，病程1～36個(gè)月，平均(8.84±10.74)個(gè)月。對(duì)照組中男38例、女37例, 年齡24～70歲,平均 (53.77±11.35)歲，病程 1～32個(gè)月，平均 (8.06±5.75)個(gè)月。兩組性別、年齡、病程、治療前VAS與Oswestry比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入組時(shí)的年齡、病程及病情比較

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《最新腰腿痛診斷治療學(xué)》[1]確定CLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①背部第12肋和臀下溝之間的持續(xù)性疼痛，可伴有股后外側(cè)放射痛(不超過(guò)膝關(guān)節(jié))；②主訴痛區(qū)和上方可有壓痛和(或)肌痙攣；③影像顯示腰椎骨質(zhì)增生等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

參照《最新腰腿痛診斷治療學(xué)》[1]確定CLBP的排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松癥；椎管內(nèi)病變（椎間盤(pán)炎、椎管狹窄、腫瘤等）；腰椎椎體結(jié)核/骨折或腫瘤、滑脫（I°以上）；急性腰扭傷引起的腰痛、內(nèi)源性腰痛；②有出血傾向或臨床表現(xiàn)，包括正在使用抗凝劑者；③曾做過(guò)腰椎內(nèi)固定手術(shù)者；④局部使用外治療法者；⑤年齡<20或>70歲，同時(shí)伴有腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫、脊柱病變、骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)疾病的患者；⑥有全身性膠原免疫疾病和其他急、慢性感染，同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)等，可能影響結(jié)果判定藥物者；⑦不愿加入或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑧精神病患者。

1.2 器械及設(shè)備

一次性3號(hào)針刀（刃寬0.8 mm，針身75 mm，北京華夏針刀醫(yī)療器械廠）。一次性30# 1.5、3寸不銹鋼毫針（華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)，蘇醫(yī)械登字（91）第2150012號(hào)，生產(chǎn)許可證號(hào)XK24-005-0030）。G6805-Ⅱ型電針儀（上海高新醫(yī)療器械公司，標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：Q/CYBV24-2000，注冊(cè)號(hào)：滬藥管械（準(zhǔn)）字2001第2260532）。特定電磁波譜儀（重慶巴山儀器廠，標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：CQ-36，注冊(cè)號(hào)：渝藥管械（準(zhǔn)）字2007第2212571）。

1.3 治療方法

治療組在患側(cè)腰骶臀部仔細(xì)尋找壓痛點(diǎn)、筋結(jié)等陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)作為阿是穴，傳導(dǎo)痛激發(fā)點(diǎn)，以及相關(guān)穴（三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、小腸俞、膀胱俞、中膂俞），用醫(yī)用記號(hào)筆標(biāo)記。

針刀松解[1-2]：患者俯臥位，根據(jù)臨床癥狀、體征及X線片或CT檢查結(jié)果，每次選擇1～6個(gè)壓痛點(diǎn)(1%甲紫標(biāo)記)。常規(guī)外科消毒。醫(yī)者帶帽、口罩、手套，鋪洞巾。取3號(hào)針刀在標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)針操作，對(duì)軟組織內(nèi)形成的黏連瘢痕進(jìn)行縱行疏通、橫行剝離、通透切開(kāi)。感覺(jué)針下有松動(dòng)感后，出針，壓迫止血，貼創(chuàng)可貼。3 d避免接觸污水。7 d松解1次，3次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

對(duì)照組同樣尋找陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)為阿是穴、傳導(dǎo)痛激發(fā)點(diǎn)，以及同上的相關(guān)穴位作標(biāo)記。治療方法為：①用75%乙醇棉球常規(guī)消毒；②取30# 3寸不銹鋼毫針，采用爪切和夾持進(jìn)針?lè)?，穴位深度至骨面?.2寸；③施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，每次每穴1 min，要求有明顯針感；④接G6805-Ⅱ型電針儀，連續(xù)波，頻率為4.0 Hz，電流強(qiáng)度2 mA；⑤特定電磁波譜照射患處，以患者感覺(jué)溫?zé)崾孢m為度。治療持續(xù)時(shí)間為20 min，1次/2 d，10次為1個(gè)療程。共2個(gè)療程，療程間隔1周。

1.3.1 觀察指標(biāo)

①疼痛程度評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS)；②功能障礙評(píng)價(jià)采用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。：①基本痊愈：腰腿部癥狀完全消失，行走正常，能正常生活并從事原先工作。②好轉(zhuǎn)：腰腿部癥狀基本消失，但久臥、久坐或活動(dòng)后腰腿部有酸痛感，不影響日常生活、工作，能從事強(qiáng)度較輕的工作。③未愈：腰腿部癥狀改善不明顯、無(wú)改善甚至加重，影響日常生活工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，患者性別分布差異采用卡方檢驗(yàn)，年齡、病程及治療前的VAS、Oswestry評(píng)分采用t檢驗(yàn)。療程結(jié)束時(shí)及治療后4個(gè)月的療效比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，治療組和對(duì)照組組間療效比較采用成組t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組治療前后比較

治療組自身治療前后的VAS評(píng)分和Oswestry值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表2）。治療組患者治療后4個(gè)月的VAS與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），Oswestry值與治療前相比差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表 3）。

表2 治療組患者治療前后療效比較

表3 治療組患者治療前與治療4個(gè)月后療效比較

2.2 對(duì)照組治療前后的比較

對(duì)照組自身治療前后的VAS、Oswestry值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。對(duì)照組患者治療后4月的VAS與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），Oswestry值與治療前相比，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表5）。

2.3 療效指標(biāo)的組間比較

表4 對(duì)照組患者治療前后療效比較

表5 對(duì)照組患者治療前與治療4個(gè)月后療效比較

用治療后VAS和Oswestry值表示療效的效應(yīng)，以治療前后的差值比較來(lái)反映兩組的療效，治療前后VAS差值以及治療4個(gè)月后VAS差值在治療組分別為（4.14±0.98）分和（3.56±1.06）分，對(duì)照組分別為（3.12±1.34）分和（2.47±1.28）分，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

同樣，治療前后以及治療4個(gè)月后Oswestry值的差值在治療組分別為15.21±3.31和13.76±3.67，對(duì)照組分

別為10.29±3.40和8.48±3.55，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

3 討論

CLBP是門(mén)診常見(jiàn)病和多發(fā)病，主要是由于各種原因?qū)е卵寇浗M織慢性損傷，進(jìn)而局部形成條索、瘢痕甚至攣縮，使腰部軟組織的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)所致[3]。當(dāng)腰部軟組織功能失調(diào)、組織損傷時(shí)，受傷組織中發(fā)生一系列的病理變化，損傷肌肉中神經(jīng)末梢和血管受到擠壓，血液循環(huán)不足，代謝產(chǎn)物積聚與炎性物質(zhì)產(chǎn)生，再形成新的病灶，甚至導(dǎo)致肌肉黏連、攣縮、萎縮和組織纖維化。如果損傷未得到及時(shí)合理的治療，極易形成慢性創(chuàng)傷性瘢痕、黏連、肌力減弱、肌力失調(diào)，形成疼痛和保護(hù)性肌痙攣[4]。邵宣等[5]在分析腰臀部軟組織慢性損傷的原因時(shí)，認(rèn)為最重要的是脊柱穩(wěn)定狀態(tài)，腰肌的代償性改變會(huì)使脊柱得到穩(wěn)定，但這種代償性改變，則是導(dǎo)致勞損的原因。正是由于腰部軟組織的這種代償性變化，改變了腰部軟組織正常的生物力學(xué)特征，使腰部?jī)蓚?cè)的軟組織發(fā)生力學(xué)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛的各種臨床表現(xiàn)。針刀醫(yī)學(xué)吸取了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，認(rèn)識(shí)到腰部軟組織的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)是產(chǎn)生CLBP的根本原因，所謂動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)是指因?yàn)檐浗M織損傷后產(chǎn)生的黏連、瘢痕、攣縮和堵塞等病理變化導(dǎo)致軟組織力學(xué)平衡發(fā)生改變，從而使軟組織不能發(fā)揮正常生理功能。針刀治療慢性軟組織損傷的著眼點(diǎn)，就是通過(guò)對(duì)特定部位軟組織的松解來(lái)糾正其動(dòng)態(tài)平衡的失調(diào)。有針對(duì)性的選擇疼痛局部的棘上韌帶、棘間韌帶、橫突尖胸腰筋膜附著處和豎脊肌等壓痛點(diǎn)作為針刀治療點(diǎn)，通過(guò)對(duì)其松解治療，能有效的剝離松解局部的軟組織，松解局部的黏連、瘢痕、攣縮，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，改善局部代謝，促進(jìn)炎性介質(zhì)吸收和病理組織的消散，恢復(fù)腰部?jī)蓚?cè)軟組織的動(dòng)態(tài)平衡，達(dá)到治療目的。

CLBP屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“腰痛”范疇?！端貑?wèn)·痹論》曰：“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕氣。痹，閉也，血?dú)饽凉恍??！闭f(shuō)明CLBP的發(fā)生多與勞倦、外傷、感受風(fēng)寒濕邪、腎虛等原因有關(guān)?！蹲C治匯補(bǔ)·腰痛》曰：“補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見(jiàn)者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本，初痛宜疏散邪滯理經(jīng)隨，久痛宜補(bǔ)真元養(yǎng)血?dú)??！敝嗅t(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，本病多由于機(jī)體正氣不足、衛(wèi)外不固，感受風(fēng)寒濕邪，或肝腎虧損，或長(zhǎng)期勞倦、跌仆閃挫、氣滯血瘀等原因，致使局部筋脈失養(yǎng)，氣血阻滯，“不通則痛”、“不榮則痛”而發(fā)病。治療CLBP的關(guān)鍵在于疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、行氣止痛治其標(biāo)；補(bǔ)肝腎、濡養(yǎng)筋骨治根本。

針刀在古九針"鈹針”的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)刀演變而來(lái)。所謂針刀療法就是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，借鑒外科手術(shù)方式，以針刀為治療手段的療法。針刀醫(yī)學(xué)的核心是中醫(yī)的整體觀和平衡論。

“經(jīng)脈所過(guò), 主治所及”, 腰背部有督脈及膀胱經(jīng)運(yùn)行。針刀可直接刺激病變部位的穴位和經(jīng)絡(luò)，因其針身較粗，因而得氣效應(yīng)更強(qiáng)，從而能更好地疏通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡而達(dá)到治療目的。綜上所述，針刀治療CLBP的療效優(yōu)于電針聯(lián)合特定電磁波譜，該療法療效肯定，值得推廣。

[1] 魯玉來(lái). 最新腰腿痛診斷治療學(xué)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2007: 246.

[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局. 中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[M]. 南京: 南京大學(xué)出版社,1994: 186.

[3] 朱漢章. 針刀醫(yī)學(xué)原理[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002:104-105.

[4] 劉虎森. 腰肌鍛煉在治療勞損性腰痛中的作用[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 5(7): 45.

[5] 邵宣, 許競(jìng)斌.實(shí)用頸腰背痛學(xué)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 1995: 316.