李華文(海南省三亞市人民醫(yī)院兒科，海南 三亞 572000)

·論著·

孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療兒童哮喘的療效分析

李華文
(海南省三亞市人民醫(yī)院兒科，海南 三亞 572000)

目的探討孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療兒童哮喘的臨床療效。方法將120例哮喘患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各60例，對(duì)照組給予布地奈德1mL，2次/d霧化吸入，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用孟魯司特5mg，1次/d霧化吸入，12周為1個(gè)療程，比較2組的臨床療效。結(jié)果研究組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，2組患兒治療后一秒用力呼氣容積和最大呼氣流量均顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素5均顯著下降，研究組顯著低于對(duì)照組。結(jié)論孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療兒童哮喘具有較好的臨床療效，值得臨床推廣。

哮喘；孟魯司特；布地奈德；兒童

兒童哮喘是兒科臨床常見(jiàn)慢性疾病之一，是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞及炎癥因子共同參與的慢性氣道炎癥性疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，近年來(lái)兒童哮喘的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患兒的成長(zhǎng)發(fā)育、學(xué)習(xí)及生活質(zhì)量。對(duì)患兒進(jìn)行早期干預(yù)即長(zhǎng)期吸入低劑量激素能夠改善哮喘的臨床癥狀，控制哮喘發(fā)作，有效減輕氣道病理性免疫損傷，維持肺功能正常[2]。但不容忽視的是，該方法對(duì)于半胱氨酰白三烯所引起哮喘的作用仍不甚理想，且仍有患兒僅僅靠單一吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid，ICS)無(wú)法有效控制哮喘。孟魯司特作為白三烯受體拮抗劑，能夠有效結(jié)合支氣管平滑肌受體，抑制白三烯釋放，從而改善哮喘病情[3]。本研究采用孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療哮喘患兒，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年3月—2013年3月本院收治的哮喘患兒120例，均符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的“兒童支氣管哮喘診斷與防治指南”[4]中所規(guī)定的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除慢性咳嗽、嚴(yán)重心肝腎功能不全、呼吸衰竭、對(duì)布地奈德及孟魯司特過(guò)敏的患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組60例。研究組男性33例，女性27例；年齡5～15歲，平均(7.8±2.7)歲；輕度哮喘30例，中度哮喘19例，重度哮喘11例；病程9～57個(gè)月，平均(33±15)個(gè)月。對(duì)照組男性31例，女性29例；年齡4～13歲，平均(8.9±3.0)歲；輕度哮喘32例，中度哮喘18例，重度哮喘10例；病程4～51個(gè)月，平均(29±14)個(gè)月。2組性別、年齡、病程、哮喘類(lèi)型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法:2組患者均采用止咳平喘、化痰、解痙、吸氧等常規(guī)治療，如果患兒有明顯的感染給予抗生素治療。對(duì)照組霧化吸入布地奈德混懸液，給藥劑量為1mL，10～15min/次，2次/d。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用孟魯司特5mg，1次/d，睡前口服給藥。2組療程均為12周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：比較2組12周的臨床癥狀改善情況、肺功能情況、氣道炎癥因子水平及不良反應(yīng)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：控制，用藥后觀(guān)察臨床癥狀消失,無(wú)日間及夜間癥狀,肺功能正常,或偶有輕微發(fā)作,不用其他藥物可自行緩解;顯效,改進(jìn)2級(jí);好轉(zhuǎn),改進(jìn)1級(jí);無(wú)效,無(wú)任何改進(jìn),或病情加重?？傆行?(臨床控制+顯效+好轉(zhuǎn))÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較：研究組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 (n=60，例數(shù)，%)

2.2 肺功能情況比較：2組治療后一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)和最大呼氣流量(peak expiratory flow,PEF)均較治療前顯著升高(P<0.01)，且研究組治療后FEV1和PEF均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

組別FEV1治療前治療后PEF治療前治療后研究組56．6±8．692．5±13．3?59．6±12．196．3±11．6?對(duì)照組54．3±6．777．4±11．5?56．4±10．479．6±9．8?t1．6346．6521．5548．519P0．1050．0000．1230．000

*P<0.01與治療前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))
FEV1：forced expiratory volume in one second；PEF：peak expiratory flow

2.3 氣道炎性因子水平比較：2組治療后嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophil,EOS)計(jì)數(shù)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素5(interleukin-5，IL-5)均較治療前顯著下降(P<0.01)，且研究組治療后EOS計(jì)數(shù)、TNF-α、IL-5均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

組別EOS計(jì)數(shù)(×109/L)治療前治療后TNF?α(ng/L)治療前治療后IL?5(ng/L)治療前治療后研究組0．88±0．130．22±0．04?95．3±18．644．5±12．6?171．8±65．740．1±12．6?對(duì)照組0．86±0．150．49±0．08?97．3±22．360．4±15．7?166．2±77．497．4±20．5?t0．78123．3830．5346．1180．42718．445P0．4370．0000．5950．0000．6700．000

*P<0.01與治療前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))
EOS：eosinophil：TNF-α：tumor necrosis factor-α；IL-5：interleukin-5

2.4 不良反應(yīng)比較：研究組出現(xiàn)頭痛2例，腹痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%；對(duì)照組出現(xiàn)鵝口瘡1例，咽部疼痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.3%。2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.209，P>0.05)。

3 討 論

兒童哮喘作為呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，患病率持續(xù)升高，其病因較為復(fù)雜，為遺傳因素、環(huán)境因素、免疫因素、社會(huì)因素綜合作用的結(jié)果。臨床主要癥狀為反復(fù)性胸悶、喘息，重者可能導(dǎo)致患兒呼吸困難、呼吸衰竭，甚至死亡。研究[6]表明，哮喘是由嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)共同參與的氣道慢性炎癥性反應(yīng)。哮喘患兒的多種炎癥細(xì)胞均處于高度激活狀態(tài)，IL-5可促使EOS增殖和活化，釋放一系列的炎性介質(zhì)，如白三烯、嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白等。此外，IL-5能夠選擇性的誘導(dǎo)EOS成熟、分化、趨化，使EOS在支氣管黏膜部位大量聚集、成熟，并且促使其活化脫顆粒，從而加重哮喘的炎癥過(guò)程，加重哮喘病情。流行病學(xué)調(diào)查[7]顯示，過(guò)敏性鼻炎患者當(dāng)中哮喘發(fā)病率為20%～38%，兩者具有較為相似的病因及病機(jī)。有學(xué)者曾提出過(guò)“一個(gè)氣道，一種疾病”的學(xué)說(shuō)[8]。

布地奈德作為臨床常用的吸入性皮質(zhì)激素，具有較強(qiáng)的親脂性，能夠迅速穿透細(xì)胞膜，與皮質(zhì)激素受體緊密結(jié)合，影響基因轉(zhuǎn)錄，抑制皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，從而有效抑制過(guò)敏性鼻炎及特應(yīng)性皮炎等過(guò)敏性疾病，控制哮喘[5]。雖然糖皮質(zhì)激素及β2受體激動(dòng)劑對(duì)治療兒童哮喘具有較好的臨床療效，但由于哮喘的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，是由多種炎癥細(xì)胞及炎癥因子介導(dǎo)的，因此尚存在部分患兒采用糖皮質(zhì)激素及β2受體激動(dòng)劑無(wú)法達(dá)到理想療效，使病情反復(fù)發(fā)作，臨床療效較差。此外，長(zhǎng)期應(yīng)用激素類(lèi)藥物，可能會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)的堆積，從而對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響。

在哮喘發(fā)作的過(guò)程中，白三烯作為其中一種重要的炎性介質(zhì)，能夠提高血管的通透性，引起氣道變應(yīng)性炎癥，刺激黏液的分泌，出現(xiàn)支氣管黏膜水腫、支氣管平滑肌收縮等，其刺激平滑肌收縮的活性為組胺類(lèi)藥物的1 000倍以上[7]。哮喘患者體內(nèi)的白三烯受體水平明顯高于正常人，因此白三烯水平是反映哮喘發(fā)作嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一；此外，白三烯能夠明顯促使炎癥細(xì)胞向呼吸道的遷移和聚集，藥理研究[8]表明，豚鼠霧化吸入白細(xì)胞三烯D4后，其呼吸道灌洗液中炎性因子表達(dá)明顯升高，EOS數(shù)量明顯增多。因此，采用合理的方式阻斷白三烯受體的合成與釋放是臨床治療哮喘的重要途徑。

孟魯司特作為臨床廣泛使用的新型白三烯受體拮抗劑，具有較高的選擇性，為非激素類(lèi)抗炎藥物，其可能作用的機(jī)制為強(qiáng)效結(jié)合白三烯受體，影響花生四烯酸的代謝，降低炎性介質(zhì)的生成，抑制嗜酸性粒細(xì)胞生成[9]，起到抗炎作用。孟魯司特可以與患兒氣道當(dāng)中的白三烯受體高度結(jié)合，抑制氣道平滑肌中白三烯的活性，改善由白三烯所引起的血管通透性增加、支氣管平滑肌過(guò)度收縮所導(dǎo)致的痙攣及氣道嗜酸粒細(xì)胞的浸潤(rùn)作用，從而抑制氣道高反應(yīng)性，改善患者肺功能。研究[10]表明，孟魯司特能有效改善哮喘患者的肺功能，明顯降低日間哮喘的評(píng)分，還能夠有效減少患者夜間憋醒次數(shù)和晨起哮喘次數(shù)。在治療輕、中度哮喘過(guò)程中，孟魯司特對(duì)β2受體激動(dòng)劑有明顯的增效作用，對(duì)吸入激素有協(xié)同作用，可減少β2受體激動(dòng)劑和吸入激素的用量及次數(shù)，且患兒的耐受性及依從性均較好。更重要的是，孟魯斯特還能夠通過(guò)降低哮喘患兒血清一氧化氮水平而控制呼吸道炎癥狀態(tài)，從而達(dá)到長(zhǎng)期預(yù)防哮喘的目的。

本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效和肺功能改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且可顯著降低氣道炎癥因子的水平。提示孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療兒童哮喘具有較好的臨床療效，明顯改善肺功能，降低氣道內(nèi)的炎性，兩者通過(guò)雙重路徑發(fā)揮作用，起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果，值得臨床推廣。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-08-22；

2014-09-02

李華文(1977-)，男，海南三亞人，海南省三亞市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事兒科疾病診治研究。

R562.25

B

1007-3205(2014)11-1320-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.026